Онко Енотик

❗️ Деэскалация иммунотерапии в лечении немелкоклеточного рака легкого


Иммунотерапия произвела революцию в лечении рака легкого. Однако, всё больше данных появляется о том, что стандартные режимы дозирования и введения могут быть избыточными. Так ли это?🔍

1. Снижение доз

💊 Текущие режимы дозирования чаще всего используют фиксированные дозы (например, пембролизумаб 200 мг раз в 3 недели или ниволумаб 240 мг раз в 2 недели). С одной стороны это удобный режим дозирования, но при этом он абсолютно не учитывает вес и комплекцию пациента.

Фармакодинамические исследования показали, что увеличение дозы сверх определённого порога (например, 1 мг/кг для пембролизумаба) не увеличивает эффективность терапии. Для большинства иммунопрепаратов насыщение рецепторов PD-1 достигается при сравнительно низких дозах.

➡️Исследования с низкой дозой ниволумаба (20 мг раз в 3 недели) продемонстрировали, что выживаемость без прогрессирования (PFS) и общая выживаемость (OS) сопоставимы со стандартными дозами.
➡️Ретроспективные когорты пациентов, получавших пембролизумаб в дозах 100 мг раз в 3 недели вместо 200 мг, показали аналогичные результаты по PFS и OS.

2. Увеличение интервалов между введениями

Традиционные режимы предполагают частые введения (например, каждые 2-3 недели), что повышает нагрузку на пациентов, медицинский персонал и бюджет.

При этом иммунопрепараты имеют длительный период полувыведения (до 20-30 дней), позволяющий увеличивать интервалы между введениями без снижения эффективности.

➡️Пембролизумаб в дозе 400 мг раз в 6 недель показывает те же результаты по PFS и OS, что и стандартная доза 200 мг раз в 3 недели.
➡️Для ниволумаба схема 480 мг раз в 4 недели также демонстрирует эквивалентную эффективность по сравнению с 240 мг раз в 2 недели.
➡️Расширение интервалов между введениями до 6-12 недель в ряде исследований не ухудшало клинические исходы.

3. Оптимизация длительности лечения

Длительность иммунотерапии варьируется от 1 года в адъювантной/консолидационной терапии до 2 лет или до прогрессирования заболевания при метастатической форме. Однако отсутствуют убедительные доказательства, что продление лечения за эти рамки улучшает выживаемость.

➡️Например, данные французского когорного исследования показали, что пациенты, завершившие лечение пембролизумабом через 2 года, имели схожую выживаемость (HR = 0,97, p = 0,95) по сравнению с теми, кто продолжал лечение.
➡️Аналогичные данные были получены в США: продление терапии после 2 лет не продемонстрировало значимого улучшения OS (HR = 1,26, p = 0,36).

📍Пациенты с полным или частичным ответом на лечение в течение первых 6 месяцев имеют значительно более высокий шанс на длительный контроль заболевания после прекращения терапии.
📍Анализ циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA) показал, что пациенты без обнаруживаемой ctDNA в момент прекращения терапии имеют крайне низкий риск рецидива.

4. Экономический эффект

✅Уменьшение доз иимунопрепаратов снижает стоимость лечения на 20-30% без потери эффективности.
✅Расширение интервалов между введениями позволяет сократить расходы на 50%.
✅ В странах с низким уровнем дохода использование низких доз (например, ниволумаб 0,6 мг/кг раз в 4 недели) может снизить затраты на 90%, значительно расширяя доступность терапии.

✍🏻Деэскалация иммунотерапии (снижение доз, увеличение интервалов и сокращение длительности) представляет собой следующий важный этап персонализации лечения пациентов с солидными опухолями. В течение следующих 3-5 лет ожидаются результаты проспективных исследований, которые создадут научную основу для использования данного подхода.

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO-24-02347

😔 Как клинические исследования преуменьшают токсичность терапии: результаты анализа 407 онкологических исследований

Одной из частых проблем, с которой сталкиваются практикующие врачи, является расхождение результатов клинических исследований с реальной практикой. Чаще всего мы видим не такие хорошие результаты эффективности, потому что в клинические исследования набираются пациенты по строгим критериям, а дальше мы уже лечим всех с их тяжелым общим состоянием, выраженной сопутствующей патологией и так далее.

🌚Когда вы открываете в последующем инструкцию к препарату, то видите там огромный список осложнений, которые может вызвать препарат. А всё потому, что в клинических испытаниях тщательно документируются все осложнения, которые возникали у пациентов. Не все они действительно связаны с препаратом, но документировать их врачи обязаны. Поэтому что касается токсичности, обычно клиническим исследованиям в этом плане мы доверяем больше. Но стоит ли?🤨

Исследование, проведённое на основе анализа 407 рандомизированных клинических исследований III фазы в онкологии, выявило значительные проблемы в отчетности о токсичности лечения. Эти испытания, охватившие более 322 тысяч пациентов, проводились в период с 2002 по 2020 годы. Основной целью исследования было изучить степень соответствия отчетности о токсичности современным стандартам и частоту использования субъективного языка, преуменьшающего негативные эффекты лечения.

1. Неполное освещение токсичности
➡️Только 32% исследований предоставили полную информацию о токсичности, включая общие побочные эффекты (TAEs), серьезные побочные эффекты (SAEs), летальные исходы и случаи прекращения терапии из-за токсичности.
➡️Проблемы чаще встречались в исследованиях, спонсируемых кооперативными группами: лишь 4% из них соответствовали стандартам полной отчетности, по сравнению с 37% исследований, спонсируемых фармкомпаниями.

2. Использование языка, преуменьшающего токсичность (TML)
➡️В 46% исследований применялись термины, которые субъективно преуменьшают вред от лечения, такие как "приемлемо", "управляемо", "переносимо".
➡️Эти фразы чаще всего встречались в разделах "Обсуждение" (44%) и "Резюме" (19%), что могло повлиять на интерпретацию данных врачами.

3. Факторы, влияющие на качество отчетности
➡️Более поздние исследования (после 2016 года) показывали улучшение в отчетности, но большинство всё ещё не достигли полного соответствия.

🎯 Почему это важно?

❗️Токсичность лечения — ключевой фактор в принятии решений выбора терапии. Неполная отчетность или преуменьшение побочных эффектов затрудняют оценку риска и пользы терапии.
❗️Пациентоориентированный подход требует прозрачной информации, включая данные о всех побочных эффектах, даже низкой степени, которые могут существенно повлиять на качество жизни.

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/OP-24-00735

❓ Лечение метастазов в костях: лучшее враг хорошего?

Метастазы в кости являются важной проблемой, особенно у пациентов с раком молочной железы, лёгких и предстательной железы.

😥 Эти поражения приводят к значительному ухудшению качества жизни из-за болевого синдрома, патологических переломов и гиперкальциемии. Эффективное лечение костных метастазов требует комплексного подхода, включающего антирезорбтивную терапию, которая, несмотря на доказанную эффективность, сопряжена с рядом побочных эффектов, одним из которых является остеонекроз челюсти (разрушение кости).

Для лечения костных метастазов используются 2 основных препарата - Деносумаб и Золедроновая кислота.

Недавнее популяционное ретроспективное исследование, проведённое в Тироле (Австрия), осветило важные аспекты риска медикаментозного остеонекроза челюсти у пациентов с метастазами в кости при раке груди, получающих антирезорбтивную терапию.

В исследование включили 639 пациентов с диагнозом рак молочной железы и костными метастазами, которые получали антирезорбтивную терапию в период с 2000 по 2020 годы. Это исследование стало одним из немногих долгосрочных популяционных анализов, что позволило предоставить точную информацию о частоте и рисках остеонекроза в условиях реальной клинической практики.

Согласно стандартам, антирезорбтивное лечение метастазов в костях до 2010 года состояло из 4 мг золедроновой кислоты один раз в месяц внутривенно, а затем стандартом лечения стало подкожное введение 120 мг деносумаба один раз в месяц. Следовательно, помимо пациентов, получавших только один класс антирезорбтивной терапии, исследование также включает третью группу, то есть пациентов, получавших бисфосфонаты и деносумаб последовательно.

~ 290 пациентов (45,4%) имели первичные костные метастазы, диагностированные одновременно с раком груди.
~ 349 пациентов (54,6%) имели вторичные костные метастазы, которые развились в процессе прогрессирования заболевания.

Тип применяемой антирезорбтивной терапии:
➡️Только деносумаб: 292 пациента (45,7%).
➡️Только бисфосфонаты: 255 пациентов (39,9%).
➡️Комбинация бисфосфонатов и деносумаба последовательно: 92 пациента (14,4%).

Гистологический профиль опухолей:
➡️Гормоноположительный рак выявлен у 75% пациентов.
➡️HER2-положительный статус зафиксирован у 20,9%.
➡️Тройной негативный рак наблюдался у 23,8% пациентов.

Частота остеонекроза:
❗️Общая частота: 8,8%.
❗️У пациентов, получавших только деносумаб, частота составила 11,6%.
❗️У тех, кто принимал только бисфосфонаты, частота была значительно ниже — 2,8%.
❗️Наибольший риск выявлен у пациентов, которые последовательно получали бисфосфонаты и деносумаб: 16,3%.

Среднее время до возникновения остеонекроза у пациентов:
➡️Деносумаб: 4,6 года.
➡️Бисфосфонаты: 5,1 года.
➡️Бисфосфонаты с последующим переходом на деносумаб: 8,4 года.

📍В международной литературе частота остеонекроза при применении деносумаба оценивалась на уровне 5,4%. Данное исследование показало более высокие показатели, что связано с более длительным периодом наблюдения (20 лет).

Для деносумаба текущие протоколы лечения по-прежнему отдают предпочтение схеме дозирования один раз в месяц, тогда как для бисфосфонатов теперь рекомендуется подход с деэскалацией.

Факторы риска развития остеонекроза:
✍🏻Длительность терапии: чем дольше пациент получает антирезорбтивные препараты, тем выше риск остеонекроза.
✍🏻Стоматологические факторы: зубные протезы, периодонтит и удаление зубов существенно повышают риск.

🔍 Практические рекомендации:
➡️Стоматологическая оценка до начала антирезорбтивной терапии обязательна.
➡️Регулярное наблюдение у стоматолога может помочь выявить остеонекроз на ранних стадиях.
➡️Пациенты должны быть осведомлены о рисках развития остеонекроза и предупреждены о возможных симптомах.

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.24.00171

💡 Двойная иммунотерапия при меланоме: достаточно ли знание экспрессии PD-L1 для выбора терапии?

Клинические исследования CheckMate 067 и RELATIVITY-047 показали, что двойная иммунотерапия (ипилимумаб + ниволумаб или релатлимаб + ниволумаб) улучшает показатели выживаемости по сравнению с монотерапией анти-PD-1. Однако такие схемы лечения сопряжены с высоким риском иммунных осложнений, что требует тщательного отбора пациентов.

➡️PD-L1 рассматривался как потенциальный предиктор для определения, кто больше выиграет от двойной терапии, а кому достаточно монотерапии. В ретроспективных данных CheckMate 067 и RELATIVITY-047 было отмечено, что у пациентов с PD-L1 ≥1% эффективность двойной терапии может быть сопоставима с монотерапией анти-PD-1. Тем не менее, субанализы с разными порогами PD-L1 (1%, 5%, 10%) дали противоречивые результаты, что ставит под сомнение использование PD-L1 как единственного критерия выбора терапии.

🔬 Основные вызовы и ограничения

1. Гетерогенность PD-L1 в опухоли - экспрессия PD-L1 может варьироваться между первичной опухолью и метастазами, а также между различными метастазами у одного пациента.

2. Технические сложности измерения PD-L1 - различия в иммуногистохимических тестах и обработке тканей, усложняют точное измерение.

3. Влияние дополнительных факторов - пациенты с BRAF-мутациями или тяжелой опухолевой нагрузкой могут больше выигрывать от двойной терапии, независимо от уровня PD-L1.

🤫 Складывается ощущение, что PD-L1 не может быть единственным критерием - хотя PD-L1 может дать подсказку о необходимости двойной терапии, он должен использоваться вместе с другими клиническими факторами, такими как локализация метастазов, динамика заболевания и предпочтения пациента.

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO-24-01572

💊 Новый подход к лечению анемии у онкологических пациентов. Или нет? 🤨

Анемия, вызванная химиотерапией, является актуальной проблемой. На сегодняшний день доступно только 3 метода лечения:
~ эритропоэтины
~ внутривенное введение препаратов железа
~ крайняя мера - трансфузия эритроцитарной взвеси 😥

😢Риски трансфузии включают трансфузионные реакции, потенциальную передачу инфекционных патогенов, повышенный риск тромбоза и смертности.

🧬 Недавно появившийся класс препаратов - ингибиторы пролилгидроксилазы, таких как роксадустат, может изменить подход к лечению анемии.

Эти препараты стабилизируют фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), для стимуляции выработки эндогенного эритропоэтина и могут приниматься перорально.

💊В настоящее время существуют два одобренных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) ингибитора - дапродустат и вададустат для лечения анемии, связанной с заболеванием почек и гемодиализом. Роксадустат, хотя и одобрен в других странах, еще не получил одобрения FDA для использования в Соединенных Штатах.

При лечении пациентов с анемией, связанной с раком, основным преимуществом ингибиторов, таких как роксадустат, может быть сопутствующее ингибирование гепсидина, что может оказаться полезным при лечении функциональной железодефицитной анемии за счет увеличения мобилизации железа при одновременном увеличении концентрации сывороточного эритропоэтина. Более того, ингибирование гепсидина обеспечивает всасывание пищевого железа, что может устранить необходимость парентерального введения железа у некоторых пациентов.

❗️Однако, прежде чем широкое внедрение этой терапии может иметь место, безопасность роксадустата требует дальнейшего обсуждения. Хотя ни один смертельный случай не был отнесен к лекарственному лечению, между двумя группами наблюдался дисбаланс в смертности пациентов: девять в группе роксадустата против двух в группе ESA. Это открытие вызывает опасения по поводу безопасности роксадустата, особенно с учетом клинического опыта врачей-онкологов, которые помнят период времени 2007-2012 гг., когда серьезные побочные эффекты, связанные с эритропоэтинами, привели к ограничениям на их использование от FDA и Центров по Medicare и Medicaid Services.

❗️Существуют дополнительные причины проявлять осторожность при интерпретации данных по безопасности этого исследования. HIF активируют не только ген эритропоэтина, но и определенные гены, ассоциированные с опухолью, такие как E-кадгерин, тромбоцитарный фактор роста-β и сосудистый эндотелиальный фактор роста.

Открытые вопросы:
❓ Насколько безопасен роксадустат при длительном применении?
❓ Могут ли более низкие дозы снизить побочные эффекты?
❓ Подойдет ли он для использования в паллиативной помощи?

🔬 Вывод: Роксадустат — перспективный шаг в лечении анемии у пациентов с онкологическими заболеваниями. Но его массовое применение требует более глубокого изучения.

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO-24-01694?bid=449724367&md5=390c647839a22cee2701b6c9a24687b4&cid=DM19273

😮 Не все мутации при раке поджелудочной железы одинаковы

В масштабном ретроспективном исследовании, охватившем 2433 пациента с метастатическим раком поджелудочной железы, проведен анализ связи мутаций KRAS и эффективности различных схем лечения.

📌 Основные результаты:

🧬KRAS G12D и G12V:
➡️Пациенты с этими мутациями имеют худший прогноз.
➡️Риск прогрессирования заболевания: на 15% (G12D) и 16% (G12V) выше по сравнению с "диким" типом KRAS.
➡️Риск смерти выше на 29% (G12D) и 23% (G12V).
➡️Медиана общей выживаемости (ОВ): 10–12 месяцев в зависимости от схемы лечения.

🧬KRAS G12R:
➡️Эта мутация демонстрирует более благоприятные исходы.
➡️Медиана ОВ: 13,2 месяца, что значительно превышает показатели для других мутаций KRAS.
➡️Медиана времени до следующей линии лечения: 6 месяцев, что также лучше по сравнению с другими группами.

🧬KRAS "дикий" тип (WT):
➡️Пациенты без мутаций KRAS имели наилучшие показатели
➡️Медиана ОВ: 14,8 месяцев.
➡️Медиана времени до следующей линии лечения: 6,4 месяца.

💊Влияние схем лечения:

☺️FOLFIRINOX (фторурацил, иринотекан, оксалиплатин и лейковорин) показал наилучшие результаты:
➡️Медиана ОВ: 12,2 месяца для мутаций KRAS и 18,5 месяцев для WT
➡️Более длительное время до прогрессирования болезни.
➡️Пациенты, получавшие FOLFIRINOX, имели значительно меньший риск прогрессирования и смерти по сравнению с теми, кто лечился на основе гемцитабина (с или без наб-паклитаксела).

😔Мутация KRAS G12C, хотя встречается реже (

❓ При каких стадиях после операции нужно делать химиотерапию?

❓ Какие схемы химиотерапии существуют?

❓ Как выбрать схему химиотерапии?

❓Какие осложнения возникают в процессе химиотерапии?

😮Какие перспективы персонализированного подхода в выборе адъювантного лечения?

https://dzen.ru/video/watch/677949e0cb76544f38fb9ea5

🔍 Послеоперационное обезболивание: делаем эффективно и безопасно!✅

https://dzen.ru/video/watch/67702d04b96b121a4a02e1f1

🔥😮С врачом-гастроэнтерологом Марушкиной Дарьей Вадимовной обсуждаем частоту встречаемости, типы хронического гастрита, факторы риска развития гастритов и язвенной болезни. Как правильно лечить? Как избежать рецидивов? Какие симптомы должны насторожить врача и пациента, чтобы не пропустить начало онкологического заболевания?

https://dzen.ru/video/watch/676322daee3b0b0cd5f13691

🦞Хотя рак толстой кишки является одним из самых распространенных видов рака в мире, его общая заболеваемость снижается.

➡️Однако, напротив, заболеваемость раком толстой кишки в молодом возрасте (КРР), определяемым как КРР, диагностированный у лиц моложе 50 лет, неуклонно растет.

❗️К 2030 году прогнозируется, что 10% случаев рака толстой кишки и 25% случаев рака прямой кишки будут диагностированы у этой молодой группы населения.

КРР чаще проявляется на поздней стадии, отчасти из-за того, что многие люди не попадают в возрастные параметры для планового скрининга, а также из-за частой неправильной диагностики симптомов. Это, в свою очередь, может привести к тому, что у этих пациентов будет более высокая вероятность агрессивного лечения, такого как химиотерапия и хирургическое вмешательство.

Молодые пациенты часто сталкиваются с различными трудностями:
➡️необходимость ориентироваться в сложной системе здравоохранения с небольшим опытом,
➡️совмещение лечения с карьерой и семейными обязанностями
➡️значительный психосоциальный стресс
➡️сексуальная дисфункция после лучевой терапии\химиотерапии\операции на органах малого таза
➡️проблемы с фертильностью
➡️хроническая боль
➡️наличие стомы и ее влияние на повседневную активность и самооценку могут быть особенно сложными для молодых пациентов.

❗️Перспектива бесплодия может быть разрушительной для людей, которые находятся в расцвете репродуктивного возраста и еще не создали или не завершили свои семьи. Психологическое воздействие включает в себя чувства утраты, горя и неопределенности, которые могут способствовать депрессии и тревоге. Эмоциональное бремя, связанное с потенциальным бесплодием, подчеркивает необходимость раннего и всестороннего консультирования по вопросам фертильности как части плана лечения.

В заключение следует отметить, что рост заболеваемости у молодых пациентов требует специального подхода к уходу, который учитывает уникальные проблемы, с которыми сталкиваются эти пациенты и их близкие.

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/OP-24-00527?bid=442500105&md5=390c647839a22cee2701b6c9a24687b4&cid=DM19074

С врачом-эндокринологом, диетологом "Клиники Фомина" Дарьей Абахиной обсуждаем важные аспекты лечения сахарного диабета у онкологических пациентов.

Подписывайтесь на нас в социальных сетях, чтобы быть в курсе последних событий!
t.me/dr_abakhina
instagram.com/dr.abakhina

https://dzen.ru/video/watch/6748d07799b3202c1f76a8cd?share_to=link

В отличие от Соединенных Штатов, в Европе не проводится рутинное универсальное генетическое тестирование для рака поджелудочной железы 😔

🧬179 пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы прошли генетическое тестирование в Испании.

🔍 14 (7,8%) имели зародышевые мутации или вероятный патогенный вариант в изученных генах:
➡️ 6 в ATM
➡️ 6 в BRCA2
➡️ 1 в PALB2
➡️ 1 в TP53

❗️У пациентов старше 60 лет без соответствующего семейного анамнеза злокачественных новообразований наследственные мутации обнаружены не были.

🤫Авторы делают следующий вывод из своей находки - Генетическое тестирование всегда следует рассматривать, особенно у пациентов моложе 60 лет или у тех, у кого в анамнезе были другие злокачественные новообразования, особенно там, где экономические ресурсы нуждаются в оптимизации.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39594734/