Оториноларингологія/ЛОР/ent doctor

● Пацієнтам, у яких спостерігається значне поліпшення слуху (≥10 дБ) або повне відновлення слуху, подальше лікування не потрібне.
● Якщо після початкової терапії не спостерігається поліпшення слуху, або поліпшення

Ми віддаємо перевагу початковому лікуванню системними глюкокортикоїдами; однак є деякі пацієнти, які не бажають приймати системні глюкокортикоїди або не є кандидатами на високі дози системної терапії глюкокортикоїдами через супутні захворювання чи непереносимість.
● Пацієнтів, які здатні переносити системну терапію глюкокортикоїдами у високих дозах, ми лікуємо преднізоном у дозі 60 мг перорально один раз на день протягом 10 днів.
● Пацієнтам, котрі вважають за краще уникати системних глюкокортикоїдів або мають протипокази до лікування системними глюкокортикоїдами у високих дозах, ми пропонуємо початкове лікування внутрішньотимпанальними ГК, а саме розчином дексаметазону у дозі 10 мг / мл, приблизно 0,5 мл, введеним в уражене вухо. Інтратимпанальні ін’єкції призначають раз на тиждень протягом трьох тижнів.
Хоча системні глюкокортикоїди вважаються стандартною терапією ідіопатичної РСВС, бракує якісних доказів, що підтверджують ефективність лікування. Результати систематичних оглядів та мета-аналізів, що порівнюють глюкокортикоїди та плацебо, обмежені якістю наявних досліджень, і, крім того, у багатьох випробуваннях застосовували стероїдні схеми, які більше не використовуються. Як приклади:
Ступінь початкової втрати слуху може вплинути на успіх лікування, при цьому більш виражена втрата слуху частіше реагує на терапію глюкокортикоїдами.
З огляду на граничну ефективність лікування, Американська академія отоларингології - хірургія голови та шиї (AAO-ХГШ) пропонує лікувати всіх пацієнтів із ідіопатичним РСВС пероральними глюкокортикоїдами, якщо лікування буде розпочато протягом двох тижнів від початку втрати слуху.
Внутрішньотимпанальні глюкокортикоїди використовуються для лікування РСВС в якості початкового лікування для тих пацієнтів, які не можуть (або не хочуть) приймати системні глюкокортикоїди у високих дозах як терапію порятунку.
У випробуваннях, що оцінюють ефективність внутрішньотимпальних глюкокортикоїдів, схеми лікування відрізняються і включають дексаметазон, метилпреднізолон або триамцинолон, що вводяться з перервами, або шляхом безперервної інфузії. Дексаметазон зазвичай використовується у клінічній практиці США; транзиторні побічні ефекти, пов’язані з внутрішньотимпанальним дексаметазоном, включають оталгію, запаморочення та повноту слуху.
У систематичних оглядах та мета-аналізах рандомізованих досліджень внутрішньотимпанальна терапія не була настільки ефективною, як системне лікування глюкокортикоїдами для первинної терапії ідіопатичної РСВС, але мала значну користь, як терапія порятунку для тих, у кого спостерігалося недостатнє відновлення слуху при початковому лікуванні. Однак внутрішньотимпанальні глюкокортикоїди є розумною альтернативою, як початкова терапія для пацієнтів з діабетом та інших, які можуть погано переносити системні глюкокортикоїди у високих дозах.
Деякі фахівці наполегливо пропонують комбіновану терапію (одночасне введення системних та внутрішньотимпанальних глюкокортикоїдів), як початкове лікування для пацієнтів із більш глибокою (> 70 дБ) втратою слуху та відсутністю протипоказань до системної терапії глюкокортикоїдами. Початкове лікування комбінованою терапією може не мати значної переваги, хоча докази неоднозначні.
Гіпербарична киснева терапія (ГКТ) може використовуватися, як ад'ювант для початкового лікування глюкокортикоїдами, хоча бракує високоякісних даних, що підтверджують цей підхід. У ретроспективному дослідженні серед майже трьохсот пацієнтів із РСВС, що порівнювало додавання внутрішньотимпанальних глюкокортикоїдів або ГКТ до системних глюкокортикоїдів, ад’ювантна внутрішньотимпанальна терапія глюкокортикоїдами асоціювалась із більш високим рівнем відновлення слуху, ніж ГКТ.
Ми оцінюємо реакцію пацієнта на початкову терапію за допомогою повторної аудіометрії після лікування через два тижні після початку застосування системних глюкокортикоїдів або через чотири тижні після початку внутрішньотимпанальних глюкокортикоїдів.

• Цілеспрямоване обстеження на предмет черепно-мозкової травми для всіх пацієнтів із РСВС. Для пацієнтів з будь-якими додатковими неврологічними скаргами може бути доцільним проведення більш повного неврологічного обстеження залежно від симптомів.
Аудіометрія
Аудіометрія необхідна для встановлення діагнозу РСВС.
Всім пацієнтам із підозрою на ідіопатичну РСВС слід призначити аудіометричну оцінку слуху протягом 14 днів після появи перших симптомів, але в ідеалі якомога швидше. Точна аудіометрична оцінка є важливою для підтвердження первинного діагнозу РСВС, а також для спостереження за зміною слуху в часі. Однак, якщо аудіометрія недоступна в найближчий час, лікування не слід відкладати.
Візуальні методи дослідження
Усім пацієнтам із РСВС, у яких неможливо відразу визначити причину раптової втрати слуху (таку як акутравма, баротравма та інші), ми проводимо магнітно-резонансну томографію (МРТ) з контрастом для оцінки ретрокохлеарної патології; МРТ слід робити протягом трьох місяців з моменту появи перших симптомів. Якщо МРТ проведення неможливе (через наявність постійного металевого пристрою або іншого протипоказання), ми проводимо комп’ютерну томографію (КТ) скроневої кістки плюс запис слухових реакцій стовбура мозку (в цій та інших статтях, включаючи вітчизняні, дане дослідження позначається абревіатурою ABR). КТ не забезпечує достатньої роздільної здатності для виявлення невеликих пухлин мосто-мозочкового кута або малих інфарктів стовбура мозку; додавання ABR як функціонального дослідження до візуалізації КТ може допомогти виявити аномалії слухового шляху і дозволити припустити наявність невеликих акустичних неврином, не виявлених на КТ.
Хоча у більшості пацієнтів РСВС, ймовірно, має вірусну, аутоімунну, або мікросудинну етіологію, яку неможливо діагностувати жодним із візуальних досліджень. Інші причини односторонньої сенсоневральної втрати слуху можуть бути виявлені лише за допомогою МРТ, включаючи акустичну неврому, менінгеальний карциноматоз, ішемічну цереброваскулярну хворобу та розсіяний склероз.
Ретрокохлеарна патологія є найбільш ідентифікованою причиною РСВС, котру можна діагностувати лише за допомогою візуалізації.
Лабораторна діагностика
Проводити загальний аналіз крові усім пацієнтам з підозрою на РСВС недоцільно. Однак, ми проводимо ряд інших відповідних лабораторних досліджень даним пацієнтам. Наприклад, перевірка функції щитовидної залози, коли існує підозра на гіпотиреоз; розгорнутий аналіз крові, протеїнограма за допомогою електрофорезу та в’язкість плазми крові, якщо існує підозра на синдром гіпервіскозності; швидкість осідання еритроцитів та / або С-реактивний білок (а також інші специфічні серологічні дослідження), якщо існує підозра на васкуліт.

ЛІКУВАННЯ: ГЛЮКОКОРТИКОЇДНА ТЕРАПІЯ
Ми лікуємо всіх пацієнтів з РСВС, включаючи пацієнтів з ідентифікованою причиною та пацієнтів з імовірною ідіопатичною етіологією, терапією глюкокортикоїдами.
РСВС з ідентифікованою причиною
Для пацієнтів з ідентифікованою причиною РСВС, окрім терапії глюкокортикоїдами, лікування спрямоване на основну причину, залежно від ситуації. Загалом результати відновлення слуху значною мірою залежать від конкретної етіології та ступеня втрати слуху. Як приклад, для пацієнтів з ідентифікованою інфекційною етіологією лікування конкретної інфекції (та ускладнень) починається за необхідності з відповідної терапії основного захворювання. Пацієнтам з акустичною невромою зазвичай намагаються здійснити повну хірургічну резекцію невриноми, якщо це можливо.
Ідіопатичний РСВС
Тим пацієнтам, у яких неможливо встановити причину РСВС, незважаючи на всебічне обстеження, ставлять діагноз ідіопатичний РСВС.
Початкова терапія
Усім пацієнтів із РСВС ми рекомендуємо розпочинати лікування глюкокортикоїдами протягом двох тижнів після появи перших симптомів; терапія включає системні або внутрішньотимпанальні глюкокортикоїди.

ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Коли виникає раптова втрата слуху, спершу необхідно визначити, який тип втрати слуху: сенсоневральний чи кондуктивний. Хоча будь-яка раптова втрата слуху вимагає ретельного обстеження, існує більша невідкладність при підозрі на РСВС, оскільки вчасні діагностика та лікування можуть значно покращити прогноз.
Первинний огляд
Якщо обладнання для аудіометрії не доступне відразу (наприклад, отоскоп, що випромінює тон), можна провести тест на визначення рівня сприйняття шепітної мови для оцінки слуху обох вух. Даний тест проводиться наступним чином: стоячи на відстані витягнутої руки за пацієнтом (щоб уникнути можливості читання по губах), лікар просить пацієнта закривати по черзі праве та ліве вухо пальцем, при цьому лікар вимовляє пошепки, бажано на видосі, коротку послідовність чисел чи літер і просить пацієнта повторювати почуте.
Якщо при попередньому дослідженні визначається зниження слуху чи попередньо була задокументована втрата слуху, слід провести тести Вебера та Ріне за допомогою камертонів; ці тести можуть допомогти розрізнити сенсоневральну та кондуктивну втрату слуху у більшості пацієнтів.
Якщо при проведенні зазначених вище досліджень у пацієнта визначається кондуктивна втрата слуху, ми відповідно виключаємо сенсоневральний тип втрати слуху та продовжуємо обстеження і лікування в іншому напрямку.
При визначенні сенсоневрального типу втрати слуху ми пропонуємо в першу чергу детальніше зібрати анамнез хвороби та провести фізикальне обстеження.
Анамнез
При зборі анамнезу пацієнта з підозрою на РСВС варто звернути особливу увагу на такі обставини:
• Недавня травма голови, вплив сильного шуму або баротравма.
• Недавні болі в очах або почервоніння; при втраті слуху у поєднанні з гострим кератитом можна припустити синдром Когана (хронічне захворювання з переважно офтальмологічними та вестибулярними проявами).
• Попередні епізоди втрати слуху або зниження слуху, особливо у поєднанні із запамороченням чи шумом у вухах. Ці симптоми передбачають хворобу Меньєра.
• Вогнищеві неврологічні симптоми (наприклад, диплопія, головний біль, запаморочення, шум у вухах), що може свідчити про цереброваскулярну ішемію, синдром гіпервізкозності або новоутворення, такі як менінгіома, акустична неврома чи лептоменінгеальний карциноматоз.
• Симптоми, що відповідають аутоімунному захворюванню або васкуліту.
• Фактори ризику або епідеміологічний анамнез, що свідчить про можливість зараження хворобою Лайма (наприклад, подорож або проживання в ендемічному регіоні Лайма, нещодавній укус кліща).
• Біль у вухах, закладеність вух, лихоманка або інші симптоми, що свідчать про гострий середній отит (ГСО), хронічний середній отит (ХСО) або мастоїдит. Гостра або хронічна інфекція середнього вуха та навколишніх анатомічних структур може спричинити гостру втрату слуху. Хоча втрата слуху при хронічній інфекції середнього вуха частіше носить провідний характер, вона рідко проявляється як раптова сенсоневральна втрата слуху.
• Вплив ототоксичних ліків (наприклад, аміноглікозидів, петльових діуретиків, хіміотерапії на основі платини, саліцилатів).
Фізикальний огляд
• Огляд зовнішнього вуха на предмет висипу, наявності інфекції чи травми.
• Отоскопічне дослідження вуха на наявність: обструкції зовнішнього слухового проходу (ЗСП) сірчаною пробкою чи стороннім тілом, ГСО або ХСО, перфорації барабанної перетинки, серозного отиту чи холестеатоми. Якщо в ЗСП присутня сірчана пробка чи інший сторонній предмет, ми радимо обережно видалити його за допомогою гачка або відсмоктувача під контролем зору. Якщо при цьому наявний ГСО, слід уникати видалення сірчаної пробки шляхом зрошення ЗСП через ризик розриву барабанної перетинки. Якщо стороннє тіло неможливо безпечно усунути гачком або аспірацією, доцільним є звернення до отоларинголога. Після усунення перешкоди слід повторно оцінити слух пацієнта, включаючи тести Вебера та Ріне.

#PRO_OTHOLARYNGOLOGY
Раптова сенсоневральна втрата слуху у дорослих - UpToDate

Раптова сенсоневральна втрата слуху (РСВС) характеризується гострою сенсоневральною втратою слуху, майже завжди односторонньою, яка виникає протягом 72 годин. Більшість випадків є ідіопатичними і прогноз відновлення слуху багато в чому залежить від тяжкості ураження звукового аналізатора.

Точна частота ідіопатичної раптової сенсоневральної втрати слуху (РСВС) невизначена, оскільки одужання може бути спонтанним і багато постраждалих людей ніколи не зверталися за медичною допомогою. Частота захворюваності коливається від 11 до 77 на 100 000 людей на рік. Ідіопатична РСВС може виникати в будь-якому віці, але найчастіше вражає осіб віком від 43 до 53 років, із однаковим числом постраждалих чоловіків та жінок.
Хоча РСВС може бути результатом різних ідентифікованих причин (наприклад, пухлинних, інфекційних, аутоімунних, неврологічних, отологічних, метаболічних або судинних захворювань; ототоксичні препарати; травми), більшість випадків є ідіопатичними, із різноманітними факторами ризику та етіологією. Істинні причини ідіопатичної РСВС включають: вірусний кохлеїт, порушення мікросудинної циркуляції крові внаслідок гіперкоагуляції, а також аутоімунні розлади. Рідкісними етіологічними факторами можуть бути вірус простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) та паралічі Белла.
Порівняно з пацієнтами з односторонньою РСВС, пацієнти з двосторонньою РСВС частіше люди похилого віку, які мають серцево-судинні захворювання та позитивний титр антинуклеарних антитіл.
У клінічних дослідженнях був виявлений підвищений ризик виникнення ідіопатичної РСВС у пацієнтів, котрі мали недостатню кількість свіжих овочів в раціоні, низький рівень фолієвої кислоти в сироватці крові та метаболічний синдром.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ
До найбільш широко прийнятих критеріїв діагностики РСВС належать:
● втрата слуху, яка має сенсоневральний характер;
● втрата слуху щонайменше 30 дБ протягом принаймні трьох послідовних досліджень;
● втрата слуху, яка настає протягом 72 годин;
За відсутності задокументованої преморбідної аудіометрії, визначення втрати слуху передбачає преморбідний слух в ураженому вусі, подібний або ідентичний слуху в неушкодженому вусі.
РСВС вважається ідіопатичною, коли неможливо встановити жодної причини втрати слуху.
В дослідженнях використовують різні критерії для ідентифікації РСВС, включаючи втрату слуху від 10 до 20 дБ на двох або трьох частотах, втрату слуху, яка виникає протягом 12 годин та втрату слуху, яка відмічається відразу після пробудження.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
У пацієнтів з ідіопатичною РСВС зазвичай спостерігається гостра та досить стрімка втрата слуху, або ж вони повідомляють про втрату слуху після пробудження. Як приклад, у дослідженні з 56 пацієнтами 28 описали гостру втрату слуху, 27 відзначили втрату слуху після пробудження, а у одного спостерігалася швидко прогресуюча втрата слуху. При ідіопатичній РСВС більшість пацієнтів мають односторонню втрату слуху, проте до 3 % випадків втрата слуху може бути двосторонньою.
Однак багато пацієнтів з ідіопатичною РСВС можуть спочатку помітити лише відчуття закладеності вуха чи шуму у вусі, не розуміючи, що вони втратили слух. Оскільки закладеність вуха є поширеним явищем і може бути пов’язано з низкою менш серйозних станів (наприклад, сірчаною пробкою, серозним середнім отитом), пацієнти часто не звертатися за допомогою тривалий час чи займатися самолікуванням вдома.
Більше 90 % пацієнтів з односторонньою РСВС мають іпсилатеральний шум у вухах, а 20-60 % відчувають запаморочення. Також пацієнти іноді повідомляють про оталгію або парестезії на стороні ураженого вуха.

ОЦІНКА СТАНУ
Усім пацієнтам, які зазнають раптової втрати слуху або прокидаються з вперше виявленою втратою слуху, слід пройти обстеження на предмет РСВС протягом перших кількох днів після появи симптомів. Крім того, усіх пацієнтів, які повідомляють про раптове відчуття закладеності вуха або шуму у вусі, особливо за відсутності симптомів інфекції верхніх дихальних шляхів, слід обстежити на наявність сенсоневральної втрати слуху.