Туберкулез - это...

📚источник:
📑 Справочник по фтизиатрии. Бишкек 2007
📑 "Фтизиатрия" - Г.Цогт, Т.Чубаков, А.Кадыров, 2017

Микробиологические методы диагностики туберкулеза необходимы:

✔️Для выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
✔️Для верификации диагноза туберкулеза;
✔️Для определения лечебной тактики (необходимость изоляции больного, план лечения);
✔️Для оценки эффективности лечения и прогноза;
✔️Для контроля за распространением туберкулеза.

🧪Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании – мокрота, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают), материал из резектатов легких, плевры, лимфатических узлов, цереброспинальная жидкость, гной, пунктаты костного мозга и т.д.

Бактериоскопические методы выявления МБТ:

🔴Простая (прямая) бактериоскопия по Цилю-Нильсену;
🔴Метод обогащения (накопления, флотации)
🔴Люминесцентная бактериоскопия.

🔬Простая (прямая) бактериоскопия по Цилю-Нильсену – основан на добавлении к краске (фуксин) протравы (карболовая кислота) и подогревании в процессе окраски, дальнейшем обесцвечивании серной кислотой или солянокислым спиртом и последующем докрашивании метиленовым синим (метод окрашивания по Цилю-Нельсену). Для приготовления мазков собирают мокроту специальный контейнер, затем проволочной петлей выбирают гнойные комочки на предметное стекло. Материал равномерно распределяют с помощью проволочной петли по предметному стеклу на площади примерно 2,0 см на 1,0 см, толщина мазка должна позволять читать газетный текст на расстоянии 5-10 см от текста. После этого окрашивают по методу Циля-Нильсена.

✅Преимущество метода: простота и быстрота получения результатов.
⛔️Недостатки: положительный результат может быть получен при содержании МБТ более 5000-10 000 в 1 мл материала.

🔬Метод флотации – микобактерии туберкулеза, содержащиеся в патологическом материале, при встряхивании водной суспензии этого материала с углеводородом, имеющим меньшую относительную плотность, чем вода, всплывают вместе с образующейся пеной. В качестве углеводорода применяются бензин, бензол или толуол. Для исследования 10-15 мл мокроты переливают в бутылку вместимостью 250 мл и добавляют 100 мл дистиллированной воды и 0,5 мл любого углеводорода. После повторного встряхивания в течение 5-10 мин бутылку доливают до горлышка дистиллированной водой. Через 30 мин образуется сливкообразное (флотационное) кольцо, состоящее из капелек углеводорода и МБТ. Препараты для бактериоскопии готовят из флотационного кольца. На предметные стекла пастеровской пипеткой наносят несколько капель содержимого флотационного кольца. После подсыхания мазка вновь той же пипеткой наносят капли флотационного кольца. Такое наслаивание производят 3-4 раза, предварительно высушивая предыдущую каплю. Затем высушенные мазки фиксируют в пламени горелки и окрашивают по Цилю-Нильсену. Метод флотации на 10% чувствительнее, чем обычная бактериоскопия.

🔬Люминесцентный метод – основан на способности МБТ воспринимать окраску флюорохромами, которые при облучении короткими синими или ультрафиолетовыми лучами начинают светиться. Для окраски мазков применяют смесь аурамина ОО и родамина С или акридиновый оранжевый – светящиеся МБТ хорошо видны при малом увеличении объектива. Люминесцентный метод чувствительнее на 14-30%, чем обычная микроскопия.

Результаты микроскопического исследования:

☑️нет КУБ в 300 полях зрения – отрицательный;
☑️от 1 до 9 КУБ в 100 полях зрения – положительный (записать точную цифру);
☑️от 10 до 99 КУБ в 100 полях зрения – положительный (1+);
☑️от 1 до 10 КУБ в каждом поле зрения – положительный (2+);
☑️более 10 КУБ в каждом поле зрения – положительный (3+).

Факторы, от которых зависит достоверность бактериоскопии мазка мокроты:

🔘Кратность исследования – обязательно  исследование 2-х образцов мокроты;
🔘Квалификация специалиста – лаборанта;
🔘Оборудование лаборатории;
🔘Правильный сбор и доставка материала в лабораторию.

💉 Реакция Пирке
Это туберкулиновые пробы, которые применяются для выявления специфической сенсибилизации организма к микобатериями туберкулеза. Р. Пирке – накожная скарификационная проба с альттуберкулином Коха (АТК), Каплю туберкулина (препарат из убитых туберкулёзных микобактерий) наносят на кожу предплечья после предварительного её надреза. Результат учитывают через 2—3 сут, ориентируясь на величину припухлости на месте надреза. Положительная реакция Пирке может быть результатом как контакта организма с возбудителем туберкулёза (инфекционная аллергия), так и противотуберкулёзных прививок (поствакцинальная аллергия).. В 1952 г. Всемирной организацией здравоохранения туберкулин PPD(используемый при пробе Маниу) был утвержден какмеждународный стандарт.Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но и в стерильности готовых для употребления растворов. Исходя из этого в данное время Реакция Пирке не применяется в практике

💉 Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского
Применяют эту пробу в клинических условиях для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом. Для проведения пробы используют растворы туберкулина в различных концентрациях: 100,25,5 и 1%,а также контроль в виде 0,25% раствора карболовой кислоты. Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопривипочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи, начиная с контроля. Реакцию оценивают через 24, 48, 72 часов и считают положительной при диаметре инфильтрата 5 мм и более на пробу со 100% туберкулином.

💉 Подкожная проба Коха
Заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Эту пробу используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза в случаях его неясной, сомнительной активности. Но учитывая ,что в настоящее время существуют более точные и информативные тесты, Пробу Коха и градуированную кожную пробу Гринчара и Карпиловского не применяют.

Проверка на туберкулёз,какой метод выбрать? 💡

💉 Прививка БЦЖ
ВОЗ рекомендует массовую вакцинацию новорожденных против туберкулёза во всех странах, где эта болезнь распространена. Вакцинации подлежат все здоровые, доношенные, новорожденные дети на 2-3 день жизни. Но эта вакцина не защищает от инфицирования туберкулёзом. Её задача несколько иная. БЦЖ достаточно надёжно защищает ребенка от тяжелых форм туберкулеза (туберкулезный менингит, генерализованные формы).
Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививка проводится после снятия медицинских противопоказаний. Детям до 2-х мес. вакцинация БЦЖ проводится без предварительной пробы Манту, старше 2-х мес.- при отрицательном ее результате
❕Через 3-4 недели (возможно и раньше) после вакцинации на месте внутрикожного введения вакцины развивается инфильтрат 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре, его сменяет пустула, покрытая корочкой.
Местная реакция не требует какого-либо вмешательства, продолжается 2-4- месяца (иногда до мес) и заканчивается формированием кожного знака (рубца различной степени выраенности)

💉 Проба Манту
Проба Манту ежегодно проводится всем детям до 7 лет. Это не прививка (!), а иммунологический тест, показывающий, есть ли в организме возбудитель туберкулеза. При этом внутрикожно вводится туберкулин — специфический белок, содержащий антигены человеческого и бычьего туберкулеза. Через 72 часа измеряется размер папулы.
Оценка пробы манту:
📌 Отрицательная : пр полном отсутствии инфильтрата или гиперемии. При наличии уколочной реакции (0-1 мм)

📌 Сомнительная при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера

📌 Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более

📌 Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата

💉 Диаскинтест тест
Также является кожной пробой. Но если в Манту используются антигены как человеческого, так и бычьего туберкулеза, то в диаскинтесте — только антигены туберкулеза человека. Диаскинтест гораздо более специфичен: реакция на него возникает, только если в организме есть активные бактерии туберкулеза. Проще говоря — если проба Манту положительная, это ещё ничего не значит: эта проба часто дает и ложноположительные реакции. А вот если после диаскинтеста появилась реакция — это более серьёзный показатель.
Ответная реакция на пробу считается:

📍 Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм

📍 Сомнительной при наличии гиперемии без инфильтрата

📍 Положительной при наличии инфильтрата (папулы) любого размера

🖇Положительная реакция на ДИАСКИНТЕСТ условно различают по степени выраженности
• Слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5мм
• Умеренно выраженная при размере инфильтрата 5-9 мм
• Выраженная реакция при размере инфильтрата 10-14 мм
• Гиперергическая реакция при размере инфильтрата 15 мм и более

💉 Квантифероновый тест
Квантифероновый тест — один из новых методов диагностики туберкулёза по анализу крови🧪.Он основан на определении в крови гамма-интерферона, который вырабатывают клетки в ответ на внедрение туберкулезной палочки. В отличие от Манту и диаскинтеста, квантифероновый тест не требует введения в организм никаких антигенов и бактерий. Кровь для исследования берут из вены. Результат готов через несколько дней, и его точность намного выше, чем у кожных проб. Тест будет положительным, только если человек действительно болен.

💉 T.SPOT.TB («ти-спот»)
Этот метод диагностики туберкулеза по крови аналогичен квантифероновому тесту. Отличие в том, что квантифероновый тест определяет в крови 🩸 гамма-интерферон, вырабатываемый в ответ на внедрение туберкулезной палочки, а Т-СПОТ определяет сами Т-клетки, которые вырабатывают гамма-интерферон на присутствие микобактерии туберкулеза. Оба теста одинаково чувствительны и информативны (до 97%), они чувствительнее диаскинтеста и намного чувствительнее реакции Манту.

«Диаскинтест». Метод используется для выявления туберкулёза в детских учреждениях
во время карантина. Также тест применяют для выявления инфекции у лиц из группы риска —
медицинских работников отделений ВИЧ-инфицированных, тубдиспансеров, больничных тюрем,
людям с противопоказаниями для туберкулиновой пробы. Квантифероновый тест не используется
как заключение, а оценивается врачом с учётом анамнеза и клинической картины пациента.

ерно в 16% случаев. По этой причине российским детям сначала ставят высокочувствительную пробу
Манту и далее при необходимости уточнения диагноза проводят квантифероновый тест. Тест показан детям
с сильной реакцией на Манту или с виражом Манту.
Материал для исследования. Для анализа берется кровь из вены. Сдача крови на анализ проводится с утра
натощак.
У квантиферонового теста на туберкулез есть и недостатки:
 Может показывать ложноотрицательный результат из-за средней чувствительности метода;
 может показывать ложноположительный результат при инфицировании нетуберкулезными
микобактериями (присуще пробе Манту и Диаскинтесту также);
 тест делается не в каждом городе;
 это достаточно дорогой анализ – в различных регионах он стоит от 1500 до 4500 руб.
Оценка результатов. Квантифероновый тест на туберкулез – это иммуноферментный анализ. В его
основе лежит оценка количества высвобождаемого гамма-интерферона после стимуляции антигенами
туберкулезной палочки.
Кровь для анализа собирается в три пробирки:
1. Пробирка Nil является отрицательно-контрольной. В нее добавляют гепарин. В норме гамма-
интерферон выделяться не должен.
2. Пробирка Mitogen положительно-контрольная. В нее добавляют фитогемагглютинин. В ответ
выделяется гамма-интерферон. В этих двух пробирках проверяют нормальную реакцию иммунных
клеток крови по выработке интерферона.
3. В пробирку Antigen вводятся антигены микобактерий, на которые иммунные клетки (в случае
инфицирования) должны ответить выработкой интерферона. Реакция оценивается во взаимосвязи с
результатом в контрольных пробирках.
В общем, это – сложная аналитическая методика, которая требует специальной подготовки
биологического материала для исследования, определенного оборудования, компьютерную обработку
полученной информации. Высокие требования предъявляются и к квалификации лаборанта.
Противопоказания. Метод не имеет противопоказаний. Тест можно проводить во время респираторных
заболеваний, сразу после проведения вакцинации.
Квантифероновый тест на туберкулез обладает рядом преимуществ:
 Высокая специфичность.
 лабораторный характер исследования, т.е. результаты более объективны, чем визуальная
оценка кожных проб;
 может быть проведен любому человеку, в т. ч. людям с противопоказаниями к кожным пробам, с
гиперчувствительностью к туберкулину;
 отсутствие побочных реакций;
 нет ограничений по применению – возможно в период острых вирусных инфекций, сразу после
вакцинации.
Если квантифероновый тест положительный, это говорит об инфицировании организма
туберкулёзной палочкой. Но это не означает, что человек болен туберкулёзом. Тест выявляет
следующие виды инфицирования: активная форма туберкулёза и скрытая (латентная) форма
туберкулёзной инфекции. При этом он не дифференцирует (не различает) активную или скрытую
форму инфекции, а также пролеченный туберкулёз. Это объясняется тем, что квантифероновый тест
показывает уровень гамма-интерферона. Однако только по величине уровня гамма-интерферона
нельзя судить о степени и стадии туберкулёзной инфекции. Расшифровку результатов
квантиферонового теста проводит врач-фтизиатр только в сопоставлении с клиническими и
эпидемиологическими данными. В случае положительного результата фтизиатр для уточнения
диагноза использует дополнительные лабораторные и рентгенологические данные.
Квантифероновый тест применяют детям с положительной пробой Манту. В этом случае
квантифероновый тест исключает поствакцинальную реакцию БЦЖ. А это важно для решения
вопроса о профилактическом курсе лечения ребёнку. Для скрининговой диагностики взрослых в
России тест не применяется, потому что большая часть людей в России инфицирована
микобактериями туберкулёза. Инфицирование палочкой Коха не означает заболевание
туберкулёзом. Однако при неблагоприятных факторах не исключён переход инфекции из латентной формы в активную стадию туберкулёза. Квантифероновый тест делают в тех случаях, когда
требуется выявление туберкулёзной инфекции после получения сомнительных результатов пробы
Манту или

Квантифероновый тест – современный лабораторный метод диагностики туберкулеза. В настоящее время за
рубежом для диагностики всех видов туберкулеза широко применяется квантифероновый тест, который имеет
ряд преимуществ перед кожными туберкулиновыми тестами. Квантифероновый тест на туберкулёз – это тест,
позволяющий определить уровень специфического гамма-интерферона в крови пациента с целью подтверждения
или опровержения наличия туберкулезной инфекции.
Методика рекомендована национальными ведомствами здравоохранения в качестве альтернативы кожным
пробам в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом (европейские страны, США, Австралия). В России тест
начали использовать несколько лет назад. Однако у нас он мало востребован.
В настоящий момент в различных странах разработано и выпущено большое число национальных рекомендаций
по применению данного теста. Квантифероновый тест основан на определении INF-γ (гамма-интерферона),
высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами
(ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4)) микобактерий туберкулеза, входящих в комплекс Mycobacterium tuberculosis complex
(M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. microti, M. africanum и др.). Эти протеины
отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий, за
исключением M. kansasii, M. szulagai, M. marinum. В исследуемой крови пациента (из пробирки с ТВ-антигеном)
определяется содержание INFγ, результат анализируется в совокупности с данными, полученными из 2-х других
пробирок (выполняющих роль контрольных).
Квантифероновый тест на туберкулез выявляет ту же реакцию иммунных клеток, что и Диаскинтест. Но с
двумя отличиями:
 Он делает это не на коже, а в пробирке;
 используют не 2, а 3 антигена туберкулезной палочки.
Эти белки-антигены отсутствуют в вакцине БЦЖ. По этой причине анализ не дает положительной реакции у
привитых детей, чем он и отличается в лучшую сторону от Манту.
Положительный квантифероновый тест говорит о наличии в организме туберкулезной палочки при так
называемой латентной стадии, когда болезнь не проявляет себя никакими симптомами, или присутствии
туберкулезного возбудителя в стадии активного туберкулезного процесса. Таким образом, квантифероновый тест
назначается для выяснения: инфицирован человек туберкулезом или нет. При этом тест не отвечает на вопрос
является ли инфицирование первичным, латентной стадией заболевания, активным процессом или уже
пролеченной формой.
Любой диагностический метод имеет два основных критерия:
1. Чувствительность показывает, может ли тестовая методика дать отрицательный результат при
наличии заболевания. Этот показатель измеряется в процентах для каждой категории больных
(первично инфицированные, с латентной формой и др.) отдельно. Затем его усредняют и считают, что
чем выше процент, тем более чувствителен метод. То есть 100% чувствительность говорит о том, что
методика никогда не показывает ошибочный отрицательный результат.
2. Специфичность, наоборот, ограничивает параметр чувствительности, который при значениях,
приближенных к 100%, может давать ошибочную положительную реакцию. Например, Манту, помимо
туберкулезной палочки, дает положительный ответ у вакцинированных лиц. То есть высокая специфичность метода свидетельствует о том, что он никогда не показывает ошибочный положительный
результат.
Кому показан тест. Проблема в том, что в России практически 100% взрослого населения является
инфицированным туберкулезной палочной. При таком положении вещей делать квантифероновый тест
взрослым не имеет смысла, т.к. в соответствии с усредненной чувствительностью метода он покажет
наличие туберкулеза в той или иной его фазе у 84% людей. При этом примерно у 98% из этих людей
заболевание никогда не перейдет в активную форму.
У детей этот тест за счет своей высокой специфичности достаточно эффективен. В то же время
чувствительность метода не высока. То есть, используя только его, можно «пропустить» туберкулез
прим

Туберкулез - это инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium tuberculosis (МБТ), который почти в 80-85% случаев, вызывает туберкулез у человека. Роберт Кох 24 марта 1882 года представил данные о МБТ, а в 1911 году получил Нобелевскую премию.

Род микобактерий относится к семейству лучистых грибов Actinomycetacae, широко распространенных в природе.

Выделяют:
1. Облигатные паразиты, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis complex:
◽M.tuberculosis - человеческий тип, вызывающий 80-85% всех заболеваний туберкулезом у людей.
◽M.tuberculosis bovis - бычий тип, вызывающий 10-15% всех заболеваний туберкулезом у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду)
◽M.tuberculosis africanum - африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний туберкулезом у людей Южной Африки (исходно устойчивый к тиацетазону).
2. Атипичные МБТ:
◽сапрофиты, не патогенные для людей и животных
◽условно-патогенные МБТ - при определенных условиях могут вызвать микобактериоз.

Строение. Форма МБТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1-10 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм со слегка закругленными концами. Состоит из:
◽микрокапсулы
◽клеточной стенки
◽цитоплазмы
◽цитоплазматической мембраны
◽нуклеотида

Свойства микобактерий туберкулеза:
◽вирулентность
◽изменчивость
◽патогенность
◽кислотоустойчивость.

Размножение МБТ происходит путем простого деления на 2 клетки. Цикл такого деления продолжается 14-20 часов. Вне организма человека или животных они не способны к размножению.

Жизнеспособность. МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Так, в воде они могут сохранять жизнеспособность до 5 мес. Прямой солнечный луч убивает МБТ в течение 30 мин. МБТ гибнут при температуре 80℃ через 20 мин, при 100℃ - через 5-6 мин. В присутствии белка значительно повышается их устойчивость. Так, в высохшей мокроте МБТ погибают при той же температуре через 45 мин. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов.

Изменчивость. Для МБТ характерен полиморфизм - изменение морфологических, тинкториальных (восприятие окраски), культуральных (изменение морфологии и цвета культур при росте на питательных средах) и биологических свойств (изменение степени вирулентности). Выделяют особую группу - L-формы, образование которых обусловлено утратой плотной клеточной стенки и формированием сферо-пластов, окруженных цитоплазматической мембраной, сходной с мембраной клеток макроорганизма. Клиническое значение этой формы заключается в том, что при их персистировании резко прекращается обмен веществ и размножение МБТ, вследствие чего противотуберкулезные препараты не могут воздействовать на микробные клетки. Кроме того, L-формы, оставаясь в таком стабильном состоянии годами, при снижении иммунитета организма человека могут реверсировать свои свойства, переходя в активную форму, и тем самым вызывать заболевание.

Устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Существуют 2 теории:
◽адаптационная - МБТ приспосабливаются к химиотерапии, особенно, когда больной лечится нерегулярно или кратковременно.
◽теория спонтанных мутаций - предполагает наличие устойчивых МБТ в популяции.