Антон Родионов
О цели лечения
Эпиграф: «И водку бессмысленно больше не жрать, а жрать её только с особенным смыслом» А.Иващенко
Казалось бы, есть очень простая идея – прежде чем что-то сделать, сформулируй цель, зачем ты хочешь это сделать. В медицине это особенно важно. В медицине целей может быть две: увеличение продолжительности жизни (за счет снижения риска конкретных осложнений – в кардиологии – инфаркта, инсульта, внезапной смерти, сердечной недостаточности) либо улучшение качества жизни. Всё остальное вторично и может рассматриваться как задачи лечения. Снижение давления, пульса, холестерина, сахара, уменьшение количества экстрасистол никогда не может быть самостоятельной целью лечения, это всегда задачи. Решать отдельные задачи можно только тогда, когда они нужны для достижения цели. Бесцельное решение отдельных задач бессмысленно, а иногда вредно.
Простой пример: повышение холестерина – фактор риска? Глобально - да. Снижение холестерина у больного с инфарктом полезно? Да. Снижение холестерина у 80-летнего в остальном здорового пациента полезно? Нет. Снижение холестерина у больного с тяжелым некомпенсированным гипотирозом полезно? Может быть даже и вредно.
Повышение ЧСС – фактор риска? Скорее, да (а иногда, скорее, не фактор, а маркёр). Снижение ЧСС бета-блокаторами хорошо? Кому как. Больному с сердечной недостаточностью – да, он проживет дольше. Здоровому человеку (ну ладно, гипертонику) – нет, у него увеличится риск диабета, а будет ли дольше жить – неизвестно.
Нельзя решать отдельные задачи ценой ухудшения прогноза – кардиологам прекрасно известно исследование CAST-2: уменьшение количество экстрасистол после инфаркта миокарда флекаинидом (вроде бы хорошо) приводило к повышению смертности.
Нельзя заниматься «косметическим» улучшением суррогатных показателей, если за этим не стоит доказанное улучшение прогноза. Не надо «улучшать кардиограмму», не надо «улучшать питание» сердца и мозга лекарства – это влияет на прогноз.
Если лечение проводится без цели, то причины может быть две – отсутствие понимания того, что написано выше, либо банальная корысть. Если пациент ходит к эндокринологу раз в полгода на мониторинг уровня антител к ТПО – это «глупость или вредительство»?
Я к чему написал этот текст… Недавно получил на «второе мнение» выписку из детской кардиологии, где здоровой (без анамнеза и изменений на ЭхоКГ) 14-летней спортсменке со случайно выявленными 10 тысячами желудочковых экстрасистол подбирают антиаритмики. Год уже подбирают. Дошли до амиодарона уже. Аритмию извести – благое дело, конечно… Но какова цель лечения антиаритмиками? В детской кардиологии цель лечения может быть только одна (почти) – снижение риска внезапной смерти (ВС). Ну почему, начиная лечение, не поставить перед собой простые вопросы: каков у пациента риск ВС? Уверен ли я, что у этого пациента польза от назначения препарата превысит вред? Как долго принимать препарат если он (вдруг) окажется эффективным? Что я буду делать, получив осложнение от терапии?
Неумение формулировать цель лечения – одна из главных проблем «старой школы». Снизить температуру, снизить давление, уменьшить число экстрасистол, подпитать сердце, укрепить сосуды, снизить уровень иммуноглобулина Е и т.д. никогда не может быть целью лечения.
https://www.facebook.com/avrodion/posts/10205915988296681