کارآموزی

#پاسخ۳۴

تظاهرات بالینی بیمار🧔بیان کننده درماتیت تماسی آلرژیک به لباسه👕.
وجود جوش های اگزمایی در پیرامون و حاشیه آگزیلاری بیان کننده درماتیت لباسیه.

👈تظاهرات بالینی میتونه از شعله ور شدن به صورت حاد با اریتم و وزیکول ها تا تظاهرات مزمن مثل lichenfication باشه.

🩺بقیه تشخیص های افتراقی با توجه به شرح حال📝 و معاینه فیزیکی🧐 رد میشه.

🩺درگیری سقف آگزیلاری به طور معمول درماتیت به دئودرانته درحالی که حاشیه های آگزیلاری بیشتر درماتیت لباسی👕 رو نشون میده.

❌درماتیت تماسی دئودرانت هم از انواع درماتیت تماسی آلرژیکه و با مورفولوژی مشابه ظهور پیدا میکنه. دلیل رد درماتیت تماسی دئودرانت نوع پراکندگی راش هاست ولی اگر سقف آگزیلاری رو در بیمار درگیر کرده بود محتمل تر بود.

❌همچنین درماتیت تماسی لباسی میتونه از #درماتیت_آتوپیک تقلید کنه، اما در این بیماری مشخصا سطوح فلکسور در بزرگسالان🧔👱‍♀ درگیر میشه. به علاوه بزرگسالان با درماتیت آتوپیک شرح حال سابقه ای از اگزما در دوران کودکی👦👧 میدن.

❌ درشرح حال گفته شده بیمار گاهی ایبوبروفن💊 مصرف میکنه، دارویی که میتونه ایجاد کننده #fixed_drug_eruptions باشه که به صورت، یه پچ بیضی شکل که محدوده ی شارپ داره و به تدریج تیره تر میشه، تظاهر پیدا میکنه و در همون قسمت پوست عود میکنه. همچنین جوش های ثانویه به استفاده از NSAID ها معمولا مخاط دهان👅 رو درگیر میکنن.

❌اگرچه بیمار سابقه ای از آبله مرغان داشته اما تشخیص #هرپس_زوستر کمتر مطرحه زیرا به طور معمول به صورت بثورات وزیكولر "دردناك" ظاهر می شه كه توزیع "یك طرفه" درماتومی داره.

#کیس۳۴

آقای 43 ساله🧔 با راش دو طرفه در زیر بغلش به کلینیک پوست🏥 مراجعه کرده.
راش از حدود یه هفته پیش شروع شده(شکل 1) . بیمار از خارش شدید شکایت داره😤 ولی درد و سوزشی نداره.
همچنین بیمار بیان میکنه که از خارش پراکنده تنه و اندام ها💪🦵رنج میبره. علائم بیمار به صورت پیشرونده بدتر شده.
سابقه ای از تب🤒لرز🥴 بی قراری نداره و مسافرت اخیری نداشته🛫🏕
در معرض تماس با بیماری خاصی و فعالیت های خاصی نبوده.
اعضای خانواده بیمار 👨‍👩‍👧‍👦 علائم و بثورات مشابهی رو تجربه نکردن 🤷‍♂ و اخیرا تغییری توی مواد شوینده خانگی ، صابونها🧼یا شامپوها🧴نداشته.
بیمار بیان میکنه که چون اضافه وزن داره از حدود سه هفته پیش در برنامه روزانه ورزشی🏃 ثبت نام کرده.
با وجود ناراحتی از پوشیدن لباس های ورزشی پیشرفت چشمگیری رو در سطح خلق و خو و انرژی😇 تجربه کرده. با این حال خارش شدید،کیفیت خوابش رو کاهش داده.😩
❌سابقه خانوادگی از اگزما یا آسم نداره.

ا💢PMH:
👈در دوران کودکی🧒 آبله مرغان گرفته.
👈رینیت آلرژیک فصلی داره.
👈از چند ماه پیش که به هایپر لیپیدمی تشخیص داده شده ،simvastatin💊 دریافت میکنه.
👈داروهای فعلی بیمار شامل اسپری بینی فلوتیکازون درصورت لزوم و ایبوبروفن برای چند وقت یه باری درد مفاصل.

💢معاینه فیزیکی:🧑‍⚕👩‍⚕
بیمار آقای میانسال🧔 و چاق به نظر میرسه.
T:36.8°C, BP:142/83, RR:15, HR:87
👈پرخونی ملتحمه👁 mild در دو طرف دیده میشه.
مخاط بینی👃pale همراه با آبریزش بینی شفاف😢
👈ریتم قلبی❤️ منظم بدون murmurs یا گالوپ
👈تنفس😤 سختی نداره سمع ریه🩺 در دوطرف کلییره
👈معاینه شکم چاقی تنه ای مشاهده میشه شکم نرم و بدون تندرنس با صدای روده ای نرمال.
👈معاینه نورولوژیک نرماله.
👈معاینه پوست چندین پاپول اریتماتوز رو نشان می ده که در هم چسبیده ان ، پلاک هایی با مقداری محدوده مشخص شده که محدود به مناطق فریکشن در posterior border هر دو طرف چین های آگزیلاری هستن ، کمی از این پوسته ریزی همراه با دلمه های قرمز بوده.
لب ها👄، مخاط دهان👅و ناخن ها💅 نرمال هستن.

#پاسخ۳۳
سلام به همگی😍 نماز و روزه هاتون قبول🙌

بریم سراغ جواب کیس این هفته🤓
همه اطلاعات داره داد میزنه که این خانوم مبتلا به سیستیته🤷‍♀
در خانومای جوان💁‍♀ وجود دیزوری، تکرر ادرار، هماچوری و درد کمر به نفع سیستیته🧐

👈سوزش یا ترشحات واژینال احتمال تشخیص UTI رو کمتر میکنه🤔 هرچند به طور کامل رد کننده UTI نیست🤷‍♂
👈بعضی از خانم ها مبتلا به باکتریوری بدون علامتن که به صورت اتفاقی تشخیص داده میشه.🧐
👈باکتریوری بدون علامت نیازی به درمان نداره مگر اینکه بیمار حامله باشه🤰 چون خطر بروز پیلونفریت در حاملگی جدی تر🤦‍♀

نه سابقه بالینی📝 و نه معاینه 🩺به تنهایی نمی تونه UTI رو به طور قطعی در زنانِ با علامت، پیش بینی کنه. در بیمارانی در کنار حداقل یکی از علائم UTI ، ترشحات واژینال هم دارن برای تأیید تشخیص ، آزمایش ادرار🧪 توصیه میشه.

❌معاینه لگن بدون cervical motion tenderness یا توده و یا حساسیت adnexal ، حتی با وجود ترشحات سرویکال ، احتمال تشخیص PID رو کاهش میده👈 افزایش ترشحات واژن در این خانوم احتمالاً بدلیل مصرف قرصهای ضدبارداری خوراکیه 💊

❌عدم وجود تب🤒 و سایر علائم سیستمیک مانند تهوع🤢 و استفراغ🤮 باعث شده تا پیلونفریت بعید به نظر برسه🤔 و فقدان درد پهلو و عوامل مستعد کننده باعث میشه احتمال نفرولیتیتازیس حتی با وجود هماچوری بازم کم باشه📄

🩺با توجه به احتمال قوی ابتلا به UTI در صورتی که مجموعه علائم از جمله دیزوری و frequency در کنار فقدان ترشحات واژن درمان تجربی حتی در صورت U/A منفی، منطقیه🧑‍⚕

🩺بسیاری از موارد UTI بدون درمان self-limited هستن🙂 بنابراین باید سود و زیان درمان رو بیمار بسنجیم🤷‍♂

معاینه لگن برای بررسی سایر تشخیصهای افتراقی در خانومای جوان👩‍🦱 و با فعالیت جنسی زیاد ضروریه.
ترشحات واژینال، بوی بد، ضایعات سرویکال، cervical motion tenderness و توده یا تندرنس اجزای لگنی، احتمال UTI رو کم میکنه. با این حال آزمایش ادرار و همچنین آزمایشات مربوط به گونوکوک و کلامیدیا، (شایعترین علل cervicitis و PID) به تشخیص کمک میکنه. هماچوری درسیستیت نسبت به PID شایعتره.

وجود لرز🥺 ، تهوع🤢 و استفراغ🤮 ، تاکیکاردی💓، تاکی پنه 😤، تب🤒 و costovertebral angle tenderness بیشتر به نفعه پیلونفریته. هرچند دوتای آخری در سیستیت هم دیده میشه!

کست WBC در U/A شدیدا به نفع پیلونفریته.

هماچوری علامت شایع نفرولیتیازیسه. شروع ناگهانی درد شدید پهلو با انتشار به کشاله ران هم نفرولیتیاز رو مطرح میکنه.

#کیس۳۳
خانم 21 ساله👩 با دردشکم😰 و دیزوری از ۳ روز قبل به اورژانس🏨 مراجعه کرده.
👈درد در منطقه سوپراپوبیکه و به پایین کمر انتشار داره. بیمار درد رو مبهم و تیرکشنده توصیف میکنه.

👈بیمار از تکرر ادرار نیز شکایت داره و همچنین بیان میکنه ادرارش روز گذشته تیره به نظر میرسیده👀
👈 ❌تب🤒، ❌لرز🥴، ❌تهوع🤢، ❌استفراغ🤮 و ❌اسهال❌دیسپارونیا و ❌خارش واژینال نداره🤷‍♂
✅ترشحات واژینال افزایش یافته🤨

👈اخیرا با فرد جدیدی رابطه جنسی داشته و به صورت نامنظم از وسایل پیشگیری از بارداری استفاده کرده.
بیمار تاحالا ۸ تا شریک جنسی داشته😶 و قبل از شروع این رابطه، تست HIV⛔️ بیمار منفی بوده. (البته مطمئن نیست که شریک جدیدش برای عفونتهای مقاربتی آزمایش شده باشه)
آخرین دوره قاعدگی بیمار سه هفته قبل و نرمال بوده.
قاعدگی منظمه✅و دردناک❌ و زیاد❌ نیست.تا به حال بارداری🤰❌نداشته.
پاپ اسمیر اخیر نرمال بوده و بیمار سابقه ای از STI و UTI نداشته.
راستی! پارتنرش ترشحی از آلت تناسلی نداره.

ا💢PMH
👈بیمار سابقه پزشکی قابل توجه و عمل جراحی خاصی تاکنون نداشته.
👈سابقه حساسیت به غذاهای دریایی صدف دار🐚🦪، ذکر شده.
👈گاها نوشیدنی الکلی مصرف میکنه.
👈4 تا 5 سیگار 🚬در هر روز میکشه.
👈قرص های ضد بارداری💊 خوراکی روزانه، طی 6 ماه گذشته مصرف کرده.

💢معاینه فیزیکی🩺:
HR: 88 , BP: 115/72, T:37.°, RR:15
👈اسکلرا ایکتریک نیست.👁
👈صداهای اول و دوم قلبی🩺❤️ نرماله و سوفلی شنیده نمیشه.
👈سمع ریه در دو طرف کلییره.
👈اندامها💪🦵 گرم بدون هیچ راش و یا ضایعه پوستی.
👈 معاینه شکم:
⬅️شکم اتساع نیافته، صداهای روده ای نرماله.
⬅️تندرنس خفیفی بر سوپراپوبیک داره بدون ریباند یا گاردینگی.
⬅️بیمار در دو طرف تندرنس زاویه کوستوورتبرال نداره.
❌(costovertebral angle tenderness)
⬅️نشانه مورفی یا تندرنس نقطه مک برنی نداره.
⬅️هیچ نشانه اکیموز مشاهده نشده.

👈در معاینه لگن ، تعداد زیادی پاپول اریتماتوی کوچک و پاستولهای پراکنده در ناحیه mons pubis مشاهده شده . دیواره های واژینال مرطوب و صورتی هستن و هیچگونه ضایعه ای ندارن. بیمار دارای ترشحات خفیف ، رقیق و سفید سرویکال هست که بدبو نیست و بدون اریتمی در سرویکال (شکل 1). او تندرنسی به حرکت سرویکال نداره. رحم مرکزی ، فاقد تندرنس و بزرگ نشده . هیچ توده ای قابل لمسی نیست. نمونه ادرار بدست آورده(شکل 2) و برای آنالیز ارسال میشه.

💢آزمایشات🧪
👈تست بارداری ادراری منفی بوده⛔️
👈آنالیز میکروسکوپی ادرار نتایج زیر رو نشون داده
5_10 WBC
25 RBC
few bacteria
Pasitive leukocyte esterase
Negative for nitrites
معاینه میکروسکوپی واژینال:
❌ تریکوموناد یا clue cells مشاهده نشده.
❌هیچ مخمری در محیط هیدروکسید پتاسیم دیده نشده🤷‍♂