?MedicoCase?

💢اول از همه بگیم که PTE چطور اتفاق می افته؟
همون طور که از اسمش پیداست، یک لخته خودشو به ریه میرسونه و باعث انسداد مسیر عروقی میشه. بنابراین وقتی رگ بسته بشه، در واقع جریان خون آلوئول متوقف میشه و با این که هوا به آلوئول وارد میشه ولی دیگه جریان خونی وجود نداره که توسط هوا اکسیژنه بشه. بنابراین امبولی ریه باعث ایجاد هیپوکسمی میشه و همین هیپوکسمی باعث احساس تنگی نفس و همچنین موجب افزایش تعداد تنفس (تاکی پنه) میشه!!

‏🛑🛑همان طور که درصد پاسخ های سوال اول رو مشاهده میکنین، بیشتر دوستان به تاکی پنه و تنگی نفس رای دادن، برای همین لازمه همین اول یک نکته بسیار مهم رو بگیم:

⚠️شایع ترین Symptom در آمبولی ریه، تنگی نفس هست و شایع ترین Sign در آمبولی ریه تاکی پنه هست. بنابراین تاکی پنه و تنگی نفس "حساسیت بالا" برای آمبولی ریه دارن ولی اختصاصیتشون کمه.

⭕️همون طور که میدونیم تنگی نفس و تاکی پنه در بیماری های ریوی بسیار زیادی ایجاد میشن و برای همین نمیتونن اختصاصا نشان دهنده امبولی باشن. ما وقتی میبینیم فردی تنگی نفس و تاکی کاردی داره باید گوشه ذهنمون حتما حواسمون به آمبولی هم باشه و برای این که بفهمیم آمبولی داره یا نه باید یک سری معیار که اختصاصیت بیشتری دارن رو بررسی کنیم. در مورد آمبولی ریه هم از یک سری کرایتریا به نام کرایتریا Wells استفاده میکنیم تا ارزیابی کنیم که احتمال بروز آمبولی چقدر هست.

کرایتریاهای ولز برای آمبولی اهمیت بسیاری دارن و باید به دقت امتیاز هر کدوم رو بلد باشیم (بر خلاف DVT که گفتیم لازم نیست حفظشون کنین!)

در پاسخ به دومین سوال، کرایتریای ولز برای آمبولی ریه رو توضیح میدیم، با ما همراه باشین😊

‌✅🆔 @medicocase‎

◼️تشخیص Deep Vein Thrombosis

✔️برای مشاهده کرایتریاهای تشخیص DVT به این پست مراجعه کنید⬅️https://t.me/MedicoCase/116

💢امروز میخواهیم بیشتر در مورد یافته‌های تشخیصی صحبت کنیم:

‏1️⃣تست D-Dimer:
اگر به هر علتی در بدن لخته ایجاد بشه، پس از ایجاد لخته سیستم ترمبولیز هم فعال میشه تا لخته ها را از بین ببره. D-Dimer در واقع حاصل فعالیت سیستم ترومبولیتیک هست. بنابراین مثبت شدن تست D-Dimer نشانه ی ایجاد لخته هست ولی این لخته میتونه به هر علتی ایجاد شده باشه و به همین دلیل هست که این تست حساسیت بالایی برای تشخیص DVT داره ولی اختصاصیتش پایین هست. همان طور که قبلا گفتیم این تست زمانی انجام میشه که امتیاز ولز برای DVT، صفر یا کمتر باشد.

💢علل افزایش D-Dimer:
تروما➖بارداری➖جراحی➖سکته مغزی➖انفارکتوس میوکارد➖پنومونی

⚠️با توجه به توضیحات فوق واضح است که استفاده از D-Dimer برای تشخیص DVT در افراد باردار و .... مناسب نیست و در این موارد باید تصویربرداری (سونوگرافی) انجام بشه

‏🛑اگر D-Dimer منفی باشد، VTE (هم DVT و هم PTE) رد میشود.

💯اگر D-Dimer مثبت باشد حتما تصویربرداری برای "تایید تشخیص" لازم است.


‏2️⃣سونوگرافی وریدی:
اگر امتیاز ولز برای DVT بیش از صفر باشه یعنی اگر احتمال بروز DVT متوسط یا زیاد باشه باید سونوگرافی وریدی (تصویربرداری) انجام بشه. همچنین باید بدونیم به طور کلی سونوگرافی برای "تایید تشخیص" DVT کاربرد داره.

💢در سونوگرافی وریدی، مواردی که نشان دهنده DVT هستند عبارتند از:

✅از بین رفتن قابلیت فشرده شدن ورید: در حالت طبیعی میشه ورید و با پروب سونوگرافی فشرده کرد ولی وقتی DVT اتفاق افتاده باشه، ورید فشرده نمیشه (این مورد ملاک اصلی تشخیص DVT هست)

✅مشاهده لخته: لخته به صورت یک توده هیپواکو و هموژن مشاهده میشه (و اگر مشاهده بشه تشخیص رو قطعی‌تر میکنه)

‏🛑🛑اگر نتیجه‌ی سونوگرافی نتواند DVT را با 2 علامت گفته شده اثبات کند، DVT رد نمیشود و تصویربرداری های اضافه تر لازم است (نکته بسیار مهم)

3️⃣سایر تصویربرداری‌ها در DVT:
‏▫️MR Venography
▫️سی تی اسکن پا
▫️فلبوگرافی

✅🆔 @medicocase

‏⁉️Venous Thrombo Ebolismچیست و چگونه ایجاد میشود؟

همان طور که از اسم VTE معلوم هست:

‏1️⃣ Thrombus: لخته در وریدها ایجاد میشه و مانع از عبور جریان خون وریدی میشه.پس یک دسته از VTE ها، میشن DVT یعنی لخته در وریدهای عمقی تشکیل میشه.

‏2️⃣ Embolism: ممکنه این لخته ایجاد شده حرکت کنه و مثلا بتونه خودش رو به ریه برسونه و باعث ایجاد آمبولی ریه بشه. پس دومین دسته ی VTE میشه Pulmonary Thrombo Embolis

با این اوصاف اول باید لخته ساخته بشه و سپس موجب آمبولی بشه برای همین هست که میزان شیوع DVT بیش از PTE هست. ولی این نکته مهم رو باید بدونین که میزان "عود کردن و رخداد مجدد" برای PTE بیش از DVT هست.

مبحث VTE خیلی مهمه چون که PTE شایعترین "علت قابل پیشگیری" برای مرگ در افراد بستری هست. پس باید به خوبی بشناسیمش تا بیمار Miss نشه.

‼️چه چیزی باعث میشه در وریدها لخته تشکیل بشه؟

برای ایجاد لخته، باید پلاکت ها فعال بشن پس عواملی که بتونن پلاکت‌ها رو فعال کنن، باعث Thrombosis میشن. 3 دسته ی مهم از این عوامل داریم که بهشون تریاد ویرشو میگن (Virchow Triad):

1️⃣استاز (عدم حرکت خون)
2️⃣افزایش انعقاد پذیری
3️⃣آسیب اندوتلیال

🔅خب حالا یک سری شرایط میتونن با ایجاد استاز یا افزایش انعقاد پذیری یا با اسیب رسوندن به اندوتلیال باعث ایجاد لخته بشن، به این شرایط میگین فاکتورهای (عوامل) خطر بروز لخته.
این فاکتور های خطر دو دسته میشن:
1️⃣ عوامل ژنتیکی
2️⃣عوامل محیطی

◼️عوامل خطر ژنتیکی ایجاد لخته:

▫️جهش در فاکتور 5 : فاکتور 5 از عوامل انعقادی هست که در حالت طبیعی توسط پروتئین C مهار میشه و چرخه انعقاد بیش از حد ادامه پیدا نمیکنه. حالا اگر این فاکتور دچار جهش بشه، بهش میگن فاکتور 5 لیدن! (پس اصطلاح جهش در فاکتور 5 لیدن یک اشتباهه، فاکتور 5 لیدن در واقع همون فرم جهش یافته از فاکتور 5 هست). بنابراین وقتی جهش در فاکتور 5 داشته باشیم و فاکتور 5 لیدن ایجاد بشه، این فاکتور نسبت به پروتئین C مقاوم میشه و برای همین سیر انعقاد ادامه پیدا میکنه و لخته ایجاد میشه

▫️جهش در ژن پروترومبین 20210: این جهش باعث میشه غلظت پروترومبین در خون افراد مبتلا بیشتر باشه و همون طور که میدونین، پروترومبین یکی از عوامل انعقادی هست

⚠️نکته: شایع ترین علل ژنتیکی ایجاد لخته، فاکتور 5 لیدن و جهش در ژن پروترومبین 20210 هستن.

▫️کمبود عوامل ضد انعقادی (مثل آنتی ترومبین 3 و پروتئین های C و S)

◼️عوامل خطر محیطی(اکتسابی) ایجاد لخته:

▫️سندروم آنتی فسفولیپید : این سندروم، شایع ترین علت "اکتسابی" برای ترومبوفیلی (افزایش انعقاد پذیری) هست.

▫️مسافرت هوایی طولانی

▫️حاملگی ، داروهای کنتراسپتیو (OCP) و درمان جایگزینی هورمون (HRT) ؛ همشون با استروژن در ارتباطن و میدونیم استروژن با افزایش انعقاد پذیری همراهه

▫️جراحی و تروما

▫️چاقی و سیگار و فشارخون

▫️بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)

▫️سرطان

فردا در مورد علائم و تشخیص DVT بیشتر صحبت میکنیم، با ما همراه باشین😊

✅🆔 @medicocase

⚠️طبق کتاب هاریسون 2018، یک سری معیار برای تشخیص DVT وجود داره که بهشون معیار Wells میگن و دقت کنین که فقط لازمه اسم این معیار ها رو بدونیم و لازم نیست امتیازشون رو بدونیم!!
اول از همه بگیم چرا لازم نیست امتیازشونو بدونیم و بعدش معیارا رو بگیم:
کتاب هاریسون میگه باید به 9 معیار توجه کنین و امتیاز بدین و بعد که امتیازا رو جمع کردین:

✔️ اگر امتیاز صفر یا کمتر😂 بود⬅️ یعنی احتمال DVT بودنش کمه (Low) و باید براش D-Dimer چک کنیم.

✔️اگر امتیاز بیمار بیش از صفر بود ⬅️ بر حسب امتیازش یا متوسط (Moderate) هست یا شدید (Severe) ⬅️ در هر دو حالت باید برای بیمار تصویر برداری (سونوداپلر وریدی) انجام بشه.

خب پس راه راحت اینه که ما امتیاز کرایتریاهای DVT رو حفظ نکنیم، صرفا اگر حتی یک کرایتریا رو داشت یعنی حداقل یک امتیاز گرفته و دیگه صفر نیست و میره توی گروه متوسط تا شدید و باید براش تصویر برداری (سونوداپلر وریدی) انجام بشه!!

خب حالا این کرایتریا های DVT چیا هستن؟ (همشون امتیاز +1 دارن به جز یکی که امتیاز -2 داره):
‏➕ تندرنس و درد پا: 1 امتیاز
➕تورم یک طرفه ساق بیش از 3 سانتی متر: 1 امتیاز
➕تورم تمام پا: 1 امتیاز
➕ادم Pitting : ‏1 امتیاز
➕وریدهای سطحی کولترال و غیر واریزی: 1 امتیاز
➕فلج، نیمه فلجی، گچ گرفتی اخیر: 1 امتیاز
➕بستری بیش از 3 روز یا حراجی ماژور کمتر از 12 هفته : 1 امتیاز
➕کنسر فعال: 1 امتیاز
➖احتمال تشخیص های دیگر حداقل به اندازه DVT باشد ( 2 امتیاز منفی)

🔆در کیس مطرح شده ما تورم پا رو داریم و درد ساق رو هم داریم پس حداقل یک معیار داریم و بیمار در گروه متوسط تا شدید قرار میگیره و حتما باید براش سونو داپلر وریدی انجام بشه


⁉️شاید بگین کیس خیلی مختصره هیچ معاینه غیر طبیعی دیگه ای براش توضیح ندادین و هیچ عکسی هم نذاشتین، اخه چطوری میخواهین تشخیص بدیم؟

❇️پاسخ اینه که ممکن هست دقیقا چنین بیماری به شما مراجعه کنه و علائم دیگری نداشته باشه و شما باید بر اساس همین کرایتریاها، حواستون به DVT باشه تا بیمار رو miss نکنین. یک سری تشخیص افتراقی هم برای DVT وجود داره که باید بهشون دقت کنیم:

♦️پارگی کیست بکر: دقت بشه که پارگی کیست بکر باعث درد ناگهانی میشه در صورتی که درد DVT به تدریج و طی چند روز زیاد میشه

♦️سلولیت: یک عفونته و در این شرایط، تب و لرز واضح وجود داره و به تشخیص ما کمک میکنه

🔚فردا در مورد DVT توضیحات بیشتری میدیم، با ما همراه باشین😊

✅🆔 @medicocase

💊🌡💉💊🌡💉💊🌡💉
‎تهویه مکانیکی غیر تهاجمی
‎در صورت عدم جواب به در مانهای معمول و ایجاد نارسایی تنفسی هیپر کربیک استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی توصیه می شود
‎اندیکاسیون :
‎1- وجود دیسترس تنفسی و تعداد تنفس 30 تا 35 بار در هر دقیقه

‎2- اسیدوز تنفسی با PH