Ваш милый педиатр

IGRA - тесты

И, наконец, разберем анализы на туберкулез, так называемые IGRA-тесты.

🔴В чем их смысл?

Принцип такой же: посмотреть, знаком иммунитет с туберкулезными белками или нет. Только на этот раз встреча лимфоцитов с антигенами происходит в пробирке, а не в коже.

✅Как и Диаскинтест, IGRA засекают только длительное сожительство с микобактериями. На вакцинацию и беглое знакомство они не реагируют.

🔴Какие доступны тесты?

🔴Т-спот

Считает количество взбудораженных лимфоцитов. Дает количественный ответ (сколько клеток). В Европе известен с 2004, одобрен FDA в 2008 году, у нас появился в 2012 году.

🔴Квантиферон Quantiferon

Считает количество интерферона, который выделяют те самые лимфоциты. Дает качественный ответ (положительно или отрицательно). Одобрен FDA в 2001 году. В РФ с 2010 года.

Quantiferon gold - новая улучшенная версия

🔴TB feron

Только-только появился в России, уже доступен в некоторых коммерческих лабораториях. Механизм, как у квантиферона, ответ качественный: ➕или ➖.

🔴С какого возраста можно их делать?

Раньше igra-тесты считались недостаточно информативными у маленьких детей. Однако, по мере накопления данных информация поменялась.

✅Производители T-spot убрали нижнюю возрастную границу. (По FDA все еще с 2 лет)

✅

Квантиферон ранее использовался с 5 лет, сейчас все больше данных о его чувствительности и в более раннем возрасте. Квантиферон нового поколения (gold) информативен у детей любого возраста

А теперь разберем плюсы и минусы IGRA-тестов

Плюсы:

➕Объективность. Не нужно полагаться «на глаз» врача или медсестры.

➕Точность. Не спутаешь с аллергической реакцией на коже — меньше ложноположительных результатов.

➕Меньше технических сбоев при проведении теста: «дернулся», «не все ввели в кожу», «расчесал» - и вот это всё

➕Нет нежелательных реакций: отека, зуда

➕Один поход к врачу

➕Признаны и используются во всем мире: большая доказательная база.

Минусы

➡️Дорого. 5-8 тысяч. Проводятся за счет родителей.

➡️Не все спокойно переносят забор крови из вены.

➡️Бывают сомнительные, пограничные результаты. Когда ни да, ни нет. Их приходится переделывать: переживания от неопределенности обеспечены.

➡️Теоретически могут быть ложноположительными, если сделать сразу после Диаскинтеста. (В этом случае реагируют лимфоциты, взбудораденные до этого диаскином, а не живой микобактерией)

➡️Технические сбои возможны и тут: при неправильной подготовке пробирок и транспортировке крови.

➡️Как и диаскин, не заменяют Манту перед вакцинацией БЦЖ.

▶️Так какой тест самый лучший?

Я вам скажу честно: я не знаю.

Но теперь у вас есть вся инфа и вы можете опираться на то, что играет решающее значение именно для вас:

◀️

надоели страхи из-за «больших» Манту

◀️

ребенок боится сдавать кровь

◀️

проще делать всем скопом в классе

🔜выбирайте то, что важно вам.

✔️У большинства детей не будет никаких сложностей с Манту. Сделали в саду, проверили — и все свободны.

➡️А если уж с Манту «не сложилось», можно переходить на следующий левел. В своей практике я использую именно этот принцип.

Своим детям я всегда подписывала согласия на Манту, а теперь на Диаскин в школе. Не усложняла без необходимости.

◀️

Однажды у сына был сомнительный диаскин. Раздулся сразу, было похоже на аллергию. Проконсультировалась с фтизиатром, сдала т-спот. Отрицательный.
В следующем году в школе снова сделали диаскин. Отрицательный. Ну и славно.

На этом мы с вами заканчиваем тему туберкулезного скрининга.
И я еще раз хочу поблагодарить Ольгу Винокурову Старину Кох за сотрудничество 🤍

Что еще осталось не ясным? Жду ваши вопросы в комментариях👇

ч2️⃣

🔴Как оценивают Диаскинтест?

⚫️След от укола — отрицательная реакция

⏺️Покраснение любого размера — сомнительная реакция

🔴Папула любого размера — положительная реакция

⏺️Синяк на месте диаскин — это норма и приравнивается к отриц.реакции.

Что из этого ок?

💚Только отрицательная реакция.

◀️И это тоже важный аргумент против массовой замены Манту на Диаскинтест у всех дошкольников.

Если сомнения с пробой Манту еще можно списать на «аллергию», вакцинацию и безобидное инфицирование, то с диаскином так не прокатит.

Сомнительный и положительный диаскинтест — это направление к фтизиатру и подробное обследование.

Ребенку выполнят КТ грудной клетки, возьмут анализы крови и мочи. Если активный туберкулез не найдется — поставят ЛТИ и предложат профилактическое лечение.

🔴А бывает ложноположительный Диаскинтест?

В том-то и дело, что на практике очень даже бывает. И у детей, скажем, в разгар поллиноза мы точно так же видим «раздувшийся» в первые сутки диаскин.

Только по всем приказам любая сомнительная реакция на диаскинтест приравнивается к ЛТИ и ребенок ставится на учет.

🔴Можно ли делать Диаскинтест сразу после Манту?

Да, они друг на друга не влияют. Можно делать сразу после или одновременно. Но в разные руки😀

🔴Можно ли делать Диаскинтест перед вакцинацией БЦЖ?

Нет, в этом смысле Диаскин не заменяет Манту.

Диаскинтест видит сожительство с микобактериями и «дремлющий» туберкулез. А Манту показывает, знаком иммунитет с туберкулезом или нет. Даже если встреча была короткой и не по делу. Для решения о вакцинации важно второе.

Если БЦЖ не успели сделать до 2 месяцев, затем вакцинируют только при отрицательной Манту — то есть если ребенок и туберкулез еще никогда не встречались. Отрицательный диаскин тут не указ 🙃

📎Значит ли все это, что Диаскинтесту нельзя доверять?

Нет, я такого не говорила и сама активно использую его в практике.

Но на вопрос, «не проще ли сразу всем делать диаскин вместо Манту» я скорее склоняюсь к ответу «нет».

Однако, поживем-увидим. В будущем мы будем знать больше, и новые данные будут диктовать новые решения.

💛А впереди у нас с вами разбор анализов крови на туберкулез, не переключайтесь!

Диаскинтест

Продолжаем обсуждать диагностику туберкулеза под супервизией фтизиатра Ольги Винокуровой.

🔴Что такое Диаскинтест?

Это еще один кожный тест.

Принцип такой же, как у Манту. Но Диаскинтест более специфичен. В его составе всего два белка. Иммунные клетки могут их знать, только если микобактерии туберкулеза живут и размножаются в организме (ЛТИ или активный туберкулез)

Во всех остальных случаях, например, после вакцинации БЦЖ или при инфицировании другими микобактериями — реакции не будет, и Диаскинтест останется отрицательным. По крайней мере должен🙂

То есть:

✔️Манту может быть положительной после вакцинации или любой встречи с туберкулезом, даже если бактерии не остались жить в организме.

✔️

Диаскинтест будет положительным при латентной туберкулезной инфекции и активном туберкулезе. Сам факт первой встречи он не засечет — его задача понять, остались микобактерии на пмж или нет.

🟡Когда он появился?

Сравнительно недавно — в 2008 году. Поэтому немудренно, что специалисты не кинулись сразу отменять «столетнюю» Манту: с такими вещами, как диагностика туберкулеза, шутки плохи и хочется быть уверенными на все сто.

А для этого нужно много добротных научных данных. Этот процесс постепенно идет: так, в 2022 году о нем впервые упомянули в рекомендациях ВОЗ. С кучей оговорок, но все же лед тронулся. Ждем новых исследований и статистики — без этого никуда.

🟢Когда нужен диаскин?

✅По нашим приказам Диаскинтест используют для массового скрининга туберкулеза у школьников с 8 по 14 лет.

✅Еще диаскин делают при «подозрительной» пробе Манту: чтобы отличить инфицирование/неспецифическую аллергию от латентной туберкулезной инфекции.

Примеры:

1️⃣

У Васи в течение нескольких лет стойко положительная проба Манту с папулой более 12 мм. Диаскинтест отрицательный. Это можно считать инфицированием и в дальнейшем сразу делать Диаскинтест или igra-тесты.

2️⃣

У Марины атопический дерматит, Манту раздулась в первый же день, и к 3-му дню осталась большая бляшка. Диаскинтест отрицательный. Мы не можем точно определить, аллергия это или инфицирование.

Я бы предложила в следующем году опять сделать Манту — и если она снова «раздуется», то уже переходить на другие методы диагностики.

🔴В каком возрасте можно делать Диаскинтест?

У него нет возрастных ограничений. Как массовый скрининг его используют с 8-ми. При необходимости можно сделать в любом возрасте.

Продолжение⤵️

Проба Манту ч.4️⃣

🔵Манту и сопли: правда, что нельзя делать пробу после болезни?

Учитывая то, как часто болеют детсадовцы, смело скажу: не надо ждать месяц после выздоровления. Иначе мы рискуем оказаться совсем без проб.

Стоит отложить Манту на пару недель, если ребенок перенес действительно тяжелую инфекцию, а не банальные трехдневные сопли.

И выждать месяц после кори, ветрянки и любых профилактических прививок.

💡корь, ветрянка, и некоторые другие инфекции могут сделать Манту ложноотрицательной, а не наоборот.

🔴Как часто нужно делать Манту?

Раз в год. Невакцинированных и детей с хроническими заболеваниями легких положено проверять раз в полгода.

🟣Можно отказаться от Манту?

В целом можно, но скрининг на туберкулез в ваших же интересах.

Однако тут есть нюанс. Манту — это не прививка, а диагностика. А значит, отказываясь от Манту в детском коллективе, вы должны предоставить доказательства того, что ребенок не болен и безопасен для окружающих. Для этого подойдут отрицательные результаты диаскин/IGRA тестов/рентген легких. О них в следующий раз.

Ну и главный вопрос:

⚫️Манту можно мочить?!

Можно! Вода никак не повлияет на результат. Можно помыться и даже сходить в бассейн. Но не стоит растирать и расчесывать место пробы, мазать антигистаминными и гормональными мазями, заклеивать пластырем.

🔴Откуда тогда это убеждение?

Скорее всего дело было так: раньше для скрининга туберкулеза проводили пробу Пирке: царапали кожу и сверху капали туберкулин. Если сразу пойти и всё смыть, то результат мог быть недостоверным.

Сейчас делают по-другому: туберкулин тонким шприцом вводят внутрь кожи и там надувается “лимонная корочка”. Она уже никуда не денется, даже если помыться и поплавать в бассейне.

Так что техника давно поменялась, а убеждение, что ее нельзя мочить, живёт с нами и по сей день.

🙃И раз уж зашла речь: Манту — это фамилия изобретателя Шарля Манту, поэтому она не склоняется.

Спасибо Старине Кох за сотрудничество ❣️

Чем от Манту отличаются Диаскинтест и IGRA-тесты, и какой из них "самый лучший" разберем в следующий раз!

Жду ваши вопросы, если еще остались 😀

Проба Манту ч.3️⃣

📌В каком случае нужно проявить бдительность?

❤️Положительная проба у невакцинированного ребенка или

❤️Проба с годами перешла в отрицательную, а затем вновь стала положительной — это так называемый “вираж”

❤️У вакцинированного ребенка пуговка 12 мм и более сохраняется на протяжении нескольких лет и не угасает.

❤️ Размер папулы резко увеличился по сравнению с предыдущим годом — более чем на 6 мм.

❤️Размер папулы 17 мм и более.

❤️На месте введения Манту появились язвочки, пузыри, гнойнички или другие нехарактерные высыпания, рядом увеличились лимфатические узлы.

⚡️В этих случаях положено направлять детей к фтизиатру для дообследования.

🔴Что делают дальше?

✅Проводят диаскин или IGRA-тесты.

✅Ищут симптомы туберкулеза и факторы риска (например, возможные контакты с больными туберкулезом, хронические болезни, вич-статус и тд.)

✅Если все в порядке — от ребенка отстают.

☑️Если диаскин/IGRA положительные или сомнительные — ребенком прицельно занимается фтизиатр. Если очагов активного туберкулеза не выявлено — ставится ЛТИ и назначается профилактический курс антибиотиков.

Для многих родителей “направление к фтизиатру” уже звучит как приговор, а туберкулезный диспансер звучит как рассадник инфекции. И зря. Если вас в свое время “затаскали по диспансерам”, это вовсе не значит, что с ребенком все будет так же. Но соглашусь, что многое зависит от специалистов. К счастью мне часто попадались чуткие и бережные профессионалы.

С туберкулезом лучше перебдеть — поэтому нет ничего страшного в том, чтобы сходить к фтизиатру и все перепроверить. Профилактика у детей проходит куда проще, чем лечение.

🔵Положительная Манту бывает только после контакта с туберкулезом?

Манту не очень специфична и часто бывает ложноположительной совсем по другому поводу:

↘️например после некоторых острых заболеваний, при заражении другими видами микобактерий, не вызывающими туберкулез

↘️и главное: у детей с атопическим дерматитом и аллергическими заболеваниями

🟢Как различить неспецифическую “аллергию” и истинную реакцию?

Сложно, но можно. Есть косвенные признаки:

✅️неспецифическая реакция появляется сразу, как и положено обычной аллергии — в первые часы-сутки.

✅️специфическая реакция, наоборот, плавно нарастает ко 2-3 дню. Именно поэтому ее оценивают на пике — через 72 часа.

Если утром ребенку сделали Манту, к вечеру все покраснело, а через день стало сходить на нет — похоже на неспецифическую реакцию.

🟡Что делать аллергикам?

Если у вас самих всю жизнь была “большая Манту”, а у ребенка есть атопический дерматит или склонность к аллергическим реакциям — это не повод сразу отказываться от Манту. Совсем не факт, что у ребенка с ней возникнут те же сложности.

⏸️Однако не стоит делать Манту в разгар поллиноза или при обострении дерматита — лучше дождаться ремиссии.

Предупредите врача о том, что ребенок “аллергик”, в этом случае он может заранее назначить антигистаминные препараты. Они приглушат неспецифическую реакцию, но не должны повлиять на результат “истинной” пробы.

О том, можно ли отказаться от Манту или делать пробу с соплями, а потом пойти в бассейн — в следующий раз⤵️

Проба Манту ч.2️⃣

🟢Как оценивают пробу Манту у детей?

Измеряют прозрачной линейкой размер выпуклой “пуговки” через 72 часа.

⚫️нет ничего кроме точки от укола — отрицательная реакция

🔴просто покраснение любого размера или «пуговка» до 4 мм — сомнительная

🔘 «пуговка» 5-16 мм — положительная

🔴«пуговка» более 17 мм, язвы, пузыри — гиперергическая, то есть чрезмерная реакция

🟢Положительная Манту это плохо?

Нет. Проба Манту очень “злопамятна” и реагирует на любой прошлый контакт с микобактериями, даже если их уже нет в организме — в том числе на вакцинацию БЦЖ. А значит она будет положительной почти у всех вакцинированных.

🔵В чем тогда смысл?

Нам важно оценивать ежегодную динамику.

Обычно бывает так:

▶️в 1 год (через год после БЦЖ) проба сильно положительная. Часто вижу 10-12 мм у годовасов

▶️затем из года в год размер постепенно снижается, и к 6-7 годам проба может стать отрицательной

▶️а дальше начинается школа и все переходят на диаскинтест.

Ремарка: в школьном возрасте Манту у многих вновь становится положительной, то есть ребенок все-таки встречается с туберкулезом в обычной жизни. И дальше мы следим уже за тем, чтобы микобактерии после знакомства шли своей дорогой и не оседали в организме в виде ЛТИ. С этой задачей отлично справляются диаскин и IGRA—тесты. Об этом попозже.

🔴А если Манту всегда отрицательная — значит прививка не сработала?

У части людей нет рубчика от БЦЖ и проба Манту всегда отрицательная. Такая вот особенность.

Раньше это связывали с неэффективностью вакцинации. Сейчас так не думают. Скорее речь об индивидуальной устойчивости. Так что если ребенок вакцинирован, но у него нет рубца и всегда отрицательная Манту — ничего страшного. Прививку повторять не нужно.

Это еще не всё 🙃

О том, что делать, если проба «слишком большая», как не спутать ее с аллергией и можно ли делать Манту сопливым детям и аллергикам читайте дальше ⤵️

Проба Манту

💬все вопросы в одном месте

✅Прежде чем публиковать эти посты для вас, я отправила их крутейшему фтизиатру Ольге Винокуровой. Так что посты одобрены самим Стариной Кохом.

Поехали! 💫

🟢Что такое проба Манту?

Это кожный тест. Он показывает, знаком ребенок с микобактериями туберкулеза или нет.

Во время пробы в кожу вводится туберкулин. Это очищенная взвесь бактериальных белков. Они безопасны и не могут вызвать заболевание. Если организм встречался с ними прежде, при вакцинации или в жизни, к этому месту устремятся готовые иммунные клетки, и через несколько дней там появится уплотнение — всем известная «пуговка».

🔵Зачем все это нужно?

Чтобы засечь самое начало инфекции и помочь ребенку не “разболеться” туберкулезом. Именно для этого проводится массовый скрининг.

🟡Откуда у ребенка может взяться туберкулез, у нас вообще-то приличная семья?

Почти каждый из нас однажды сталкивается с возбудителями туберкулеза. А дальше возможны варианты:

❤️ инфицирование. Человек и микобактерии познакомились, но дальше дело не пошло.

В этом случае Манту будет стойко положительной, а диаскинтест и IGRA-тесты отрицательными.

❤️ латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). Микобактериям у человека понравилось и они решили остаться — без определенного места жительства и дебоширства. Иммунная система держит ситуацию под контролем. Никаких симптомов туберкулеза нет. И на рентгене чисто.

В этом случае и Манту, и диаскинтест, и IGRA-тесты будут положительными.

В целом, на этом все может и
закончиться — ну живут себе и живут, никому не мешают. Но у 5-10% людей микобактерии в какой-то момент могут оказаться сильнее иммунитета, и тогда развивается самый «настоящий» туберкулез.

↘️У детей риск такого “прорыва” выше, а формы туберкулеза тяжелее, чем у взрослых. Поэтому детей ежегодно проверяют, даже если нет симптомов и подозрительных родственников.

Если у ребенка засекли ЛТИ — ему назначают профилактическое лечение. Это существенно снижает риск перехода «дремлющего» туберкулеза (ЛТИ) в «активный». То есть помогает зарубить проблему на корню.

Со взрослыми, как правило, так не заморачиваются и ищут уже «активный» туберкулез в легких — для этого делают флюорографию. Но это совсем другая история.

🟣Но ведь детей вакцинируют от туберкулеза, зачем постоянно проверяться?

Во-первых, действие БЦЖ не бесконечно: по разным данным прививки хватает лет на 5-7 (может и дольше). Это уже круто, потому что именно для маленьких детей туберкулез особо опасен.

Во-вторых, прививка не защищает от инфицирования. То есть у привитого ребенка тоже может развиться ЛТИ. Но существенно ниже риск “прорыва”, то есть активного туберкулеза. Кроме того, БЦЖ хорошо защищает детей от самых смертоносных форм туберкулеза: менингита и др.

‼️Поэтому прививаться надо. А отказываться от скрининга на туберкулез — нет 🙂

О том, как оценивают Манту и что делать, если она всегда отрицательная, читайте в следующем посте⤵️