Emergency Medicine

با توجه به بالا رفتن قطعه ST در لیدهای متعدد و درد سینه مداوم و شدید، تشخیص اولیه برای بیمار سکته قلبی با بالارفتن قطعه ST مطرح است.
چه تشخیص های افتراقی دیگری مطرح است؟
در بخش اورژانس چه اقداماتی برای بررسی دقیقتر سایر تشخیصها انجام میدهید؟
آیا برای بیمار ترومبولیتیک تجویز می کنید؟
در چه شرایطی؟ و چگونه؟

#Case_No_36
سلام
بیمار شماره ۳۶:
بیمار آقای جوانی است که ۲۶ سال سن دارد و با شکایت درد مداوم قفسه سینه از ۲ ساعت و نیم قبل مراجعه کرده است. درد رترواسترنال و مداوم است و همراه با تهوع است ولی استفراغ و تعریق سرد ندارد. بیمار تنگی نفس ندارد ولی با تنفس عمیق درد وی بدتر می شود. درد با پوزیشن بیمار نیز بی ارتباط است.
علایم حیاتی به شرح زیر است:
BP=135/75 , PR=78/min, T=37.3 oral, SpO2=97% (Room Air) , RR=24 /min

بیمار سابقه خانوادگی یا فردی بیماری ایسکمیک قلبی نمی دهد. اخیرا هیچ بیماری تب دار یا درد مفاصل یا موارد دیگر نداشته است. سابقه دیابت، فشارخون، بستری سی سی یو، چربی خون بالا نداشته است.
گهگاه سیگار می کشد (هفته ای جمعا ۵ تا ۱۰ نخ سیگار) و گاهی قلیان مصرف می کند (ماهیانه ۳ تا ۴ بار)
بیمار شرح حالی از ترومای قفسه سینه نمی دهد.
دردحدودا ۳ دقیقه بعد از مصرف تی ان جی زیرزبانی بهبودی نسبی (کاهش در حدود ۲۰ تا ۲۵ درصدی) پیدا می کند.
بعد از تزریق مورفین مابقی درد از بین می رود و بیمار تقریبا Symptom Free می شود.
نوار قلب بیمار در ادامه می آید:

امیدوارم مطالب فوق برای همکاران و دوستان عزیز مفید بوده باشد
با آرزوی موفقیت و سلامتی برای همگی شما

در مورد این کیس، بیمار به انستیتو پاستور ارجاع شد که با توجه به در دسترس بودن سگ و شک به هاری واکسیناسیون آغاز شده بود ولی بدلیل زنده ماندن سگ واکسیناسیون ادامه نیافت.
شروع واکسیناسیون بهتر است در اسرع وقت باشد، ولی شروع آن طی ۵-۴ روز پس از برخورد با حیوان بیمار بسیار کمک کننده است.
معمولا حیوانی که احتمال هاری در آن بالا نیست (مثلا سگ خانگی بدون برخورد با حیوان بیمار) اگر تا ده روز علایم نشان ندهد و زنده باشد احتمال هاری تقریبا صفر در نظر گرفته می شود

خوب نکته فراموش شده (که در مورد این بیمار نیز فراموش شده بود) این بود که با توجه به تغییر رفتار ناگهانی سگ، احتمال وجود هاری مطرح می شود. هرچند سگها خودبخود دچار هاری نمی شوند و باید با حیوان آلوده برخورد داشته باشند و اغلب حیوانات آلوده علامتدار هستند ولی بهرحال در مورد هاری باید همیشه دست بالا گرفت. (مانند اغلب بیماریهای جدی و کشنده که در بخش اورژانس احتمال آنها را جدی می گریم و بررسی های اولیه را انجام می دهیم، مانند SAH، آمبولی ریه، ترومبوز وریدهای داخلی مغز...)
در مورد این بیمار توصیه کتاب خودمان اینگونه است:

بجز نکته فراموش شده، البته اندیکاسیون بستری بعد از گازگزفتگی حیوانات هم بهتر است گفته شود:
آسیبهای فیزیکی: آسیب به استخوان، تاندون، شریانها و اعصاب،
آسیبهای نیازمند جراحی بازسازی و ترمیمی
آسیبهای نیازمند بیهوشی عمومی به منظور بررسی بیشتر زخم

عفونتها: سلولیت سریعا پیشرونده، لنفانژیت و لنفادنیت، شواهد سپسیس، عفونت در بیماران کمپلیکه یا پرخطر، عفونت در استخوانها، مفاصل یا تاندونها، و عفونتی که به درمان سرپایی پاسخ نداده است

و سوال آخر: چیزی فراموش نشد؟
نظر شما چیست؟

اگر بخواهیم از ابتدا اپروچ به زخمها و مشکلات این بیمار را بگوییم، توصیه من این است:
۱. ایجاد آرامش در بیمار با صحبتهای منطقی و در صورت لزوم استفاده از داروای آرامبخش خوراکی یا تزریقی
۲. معاینه دقیق زخمها از نظر ایجاد آسیبهای عصبی، عروقی، تاندون و عضله و احتمال وجود جسم خارجی
۳. بیحسی موضعی (ترجیحا از بلوکهای عصبی در صورت و اندامهای بیمار استفاده شود )
۴. شستشوی دقیق زخمها با مقادیر فراوان آب شهری (ترجیحا) یا سرم شستشو
۵. در صورت وجود احتمال شکستگی یا جسم خارجی درخواست گرافی
و در صورت وجود آسیب عصبی، شکستگی مشاوره جراحی (ترمیمی) یا ارتوپد
۶. تلاش برای خروج جسم خارجی در صورت وجود، یا درخواست مشاوره مرتبط
۷. تجویز آنتی بیوتیک پیشگیرانه (با توجه به مصرف طولانی پردنیزولون و وجود زخم در دست)
۸. تجویز واکسن کزاز بر اساس توصیه های استاندارد
۹. ترمیم زخم صورت و ساق پا
و شستشو و پانسمان فشاری استریل زخم پشت دست و توصیه به مراجعه مجدد برای ترمیم ثانویه

سوال بعد: چه زخمهایی باید بخیه شوند؟
در گازگرفتگی سگ، بجز زخمهای دست و پا، سایر زخمها را می شود بخیه زد، البته اگر له شدگی شدید، نکروز و شواهد عفونت نداشته باشد و زمان زیادی از ایجاد زخم نگذشته باشد.
در مورد انسان و گربه (و اغلب جانوران دیگر)، فقط زخمهای صورت توصیه به بخیه شده اند.

سلام.
بابت تاخیر این بار فراوان در پاسخ عذرخواهی می کنم. بهرحال دلایلی دارم ولی می دانم که باید بیشتر وقت بگذارم و تا رسیدن به تعهدی که به خودم دادم که گذاشتن ۵۰ کیس در اینجا بود هنوز راه زیادی هست.
بهرحال با توجه به پایدار شدن نسبی وضعیت کارهام، مطمئنا وقت بیشتری اینجا خواهم گذاشت. امیدوارم

برای پاسخ به کیس ابتدا یک جمع بندی در مورد آن انجام دهیم:
۱. خانم ۲۷ ساله
۲. سگ با رفتار همیشگی دوستانه که دچار تغییر رفتار شده است.
۳. لسراسیونها:
ساق ۶*۱.۵ سانتی متر
پشت دست: ۳*۱.۶ سانتی متر
صورت: ۴* ۰.۵ سانتی متر
۴. سابقه آرتریت روماتوئید
۵. سابقه مصرف پردنیزولون ۲۵ میلی گرم در روز

سوالاتی که باید پاسخ داده شود:
۱. تجویز آنتی بیوتیک:
در کتاب جدید رزن ۲۰۱۸ نوشته است که مطالعات مختلف تجویز آنتی بیوتیک در زخم گازگرفتگی سگ، فقط در زخمهای پرخطر توصیه می شود و زخمهای پرخطر شامل می شود بر:
زخم در دست (کتاب قبلی دست و پا)، زخمهای سوراخ شدگی عمیق، و زخم در بیماران نقص ایمنی (مثلا کانسر یا مصرف داروهای خاص).
در بیمار ما بدلیل وجود زخم عمیق در دست، آنتی بیوتیک پیشگیرانه توصیه می شود. در زخمهای دست بطور کلی ، آموکسی سیلین کلاولانات (کوآموکسی کلاو در ایران) توصیه می شود که دوز پیشنهادی ۸۷۵ میلی
گرم دوبار در روز برای ۷ روز است.

در مورد مصرف پردنیزولون، کتاب رزن ۲۰۱۸ توصیه های خوبی ارائه کرده است:
در مصرف بیش از ۲۰ میلی گرم در روز (بالغین) ، دوز توتال بیش از ۷۰۰ میلی گرم، و دوره مصرف بیش از ۳۰ روز می تواند سبب افزایش احتمال بروز عفونت ناشی از مصرف مورتیکواستروئید شود.
با تجویز دوز کمتر از ۷.۵ میلی گرم در روز، استفاده از دوزهای یک روز در میان،اجتناب از دوزهای منقسم، احتمال ایجاد ساپرشن آدرنال به حداقل می رسد.

#case_no_35
سلام به همه دوستان
كيس امروز هم واقعي است، ولي عكس يا تصوير مناسب قابل پخش ندارم .
بيمار خانمي است ٢٧ ساله كه در كوچه هنگامي كه در حال احوالپرسي با همسايه بوده، سگ همان همسايه كه هميشه رفتار دوستانه اي داشته است، به وي حمله مي كند.
لسراسيون بطول ٦ و عمق ١.٥ سانتيمتر روي قدام ساق ايجاد شده است. زخم ديگر بطول ٣ وعمق ١.٦ سانتي متر در پشت دست راست دارد.
يك زخم سطحي نيز روي صورت بيمار بطول ٤ و عمق نيم سانتيمتر دارد.
بيمار سابقه آرتريت رومانوئيد دارد و از يكسال پيش روزانه ٢٥ ميليگرم پردنيزولون مصرف مي كند.
اپروچ شما به مديريت زخم هاي بيمار چيست؟
آنتي بيوتيك پيشگيرانه مي دهيد؟ چه دارويي؟
ديگر چه كاري انجام مي دهيد؟
چيزي فراموش نشد؟