Life and Medicine

Мне что-нибудь от кашля

Неоднократно слышал в аптеке, как посетители обращаются к первостольнику с просьбой посоветовать средство от кашля.
Острый кашель -- это одна из распространенных причин обращения за медицинской помощью. И он может быть такой силы, что у людей возникают рвота, обмороки, недержание мочи, переломы ребер и более серьёзные осложнения.

Острый кашель (который продолжается до 3 недель) чаще всего связан с вирусной инфекцией и проходит самостоятельно.

"Выключить" кашель практически ничем не получается: синекод, ренгалин и прочие средства не имеют доказанной эффективности.
Доказано, что противокашлевым действием у детей до 7 лет обладает мёд. Также смягчить кашель можно любыми сладкими конфетами для рассасывания, не обязательно аптечными, можно взять обычные карамельки в магазине.
В зарубежных рекомендациях указан противокашлевой препарат декстраметорфан. У нас он входит в состав таких лекарств, как, например, "Тофф плюс". Однако его действие при остром кашле также не стопроцентное. То же справедливо и для кодеина.

Оптимальный вариант борьбы с кашлем - попытаться определить его точную причину. Можно посоветоваться с врачом. Его задача - исключить опасные состояния или альтернативные причины кашля (например, астму), которые требуют совсем другого лечения. И если после осмотра, опроса и, возможно, минимума обследований, станет ясно, что кашель возник вследствие простого вирусного бронхита - то нужно будет запастись терпением, обильным питьём, леденцами и медом. В рекомендациях указаны увлажнение воздуха (при условии, что устройство регулярно и тщательно очищают, иначе в нём появляется плесень), можно делать увлажняющие ингаляции с физ. раствором (0.9 ℅ раствор натрия хлорида).

На приёме нередко приходится сталкиваться с нестандартными сценариями, когда причина острого кашля не просто вирус, а, например, препарат от давления, или есть не одна, а две и более причин кашля одновременно. В каждом случае нужно индивидуально решать, чем можно помочь данному конкретному человеку.

Типичные ошибки при остром кашле:
• приём антибиотика без очевидных признаков бактериальной инфекции (например, пневмонии или бак. синусита)
• выполнение большого количества обследований, включая КТ грудной клетки, посев мокроты и анализы на инфекции типа вируса Эпштейна-Барр
• "раскашливание" с целью обязательно откашлять даже самое малое количество мокроты, однако это приводит к травме гортани, а существенной пользы не дает
• приём витамина С. Не работает в качестве лечения и профилактики ОРВИ, может повысить кислотность в желудке и спровоцировать кашель, связанный с ГЭРБ.

#кашель

Резюмируя:
1. 5 дней антибиотика достаточно, чтобы полностью убить возбудителя пневмонии.
2. 4-6 недель (иногда больше) уходит на эффероцитоз, в результате которого полностью очищается участок воспаления в лёгком и исчезает инфильтрат на рентгенограмме
3. Если провести рентген слишком рано, то велика вероятность увидеть остаточную инфильтрацию. Некоторых врачей и пациентов это заставляет думать о втором антибиотике, хотя не уменьшающиеся изменения на рентгенограмме - это не главный признак неудачи стартовой терапии.
4. Если врач решил, что нужен контрольный снимок, его лучше сделать через 4 недели после первого, чтобы практически наверняка увидеть положительную динамику.

История про рентгенолога, терапевта и пациента

За окном зима, и уже который месяц тянется сезон повышения активности возбудителей внебольничной пневмонии. Очень много атипичной пневмонии (чаще всего вызванной Mycoplasma pneumoniae), в том числе устойчивой к макролидам типа азитромицина.

Классическая ситуация: пациент заболевает (кашель, лихорадка, боли в груди или другие симптомы), приходит к терапевту, тот отправляет его на рентген и видит затемнение к лёгком - ага, пневмония. Назначает антибиотик на 7 дней и контрольный рентгеновский снимок через 10 дней после первого.
Пациент принимает курс антибиотика, перестаёт лихорадить, кашель слегка уменьшается. Он делает повторный снимок и доктор видит участок затемнения чуть меньше, чем раньше, но до чистого легкого ещё далеко.
Что это, «недобитый» микроб не сдаётся?

Ничего страшного не происходит. Это обычное обратное развитие воспаления легочной ткани.

Показано, что к 10-му дню от момента постановки диагноза только у 30 % пациентов на рентгене наблюдается рассасывания участка инфильтрации. А к 28-му дню рентген «чистый» уже у 70 % пациентов. То есть человек уже начал забывать, что он болел, а на рентгене все ещё могут быть изменения, и это нормально, так заживает лёгкое.

Что происходит в лёгком во время пневмонии?
1-2 день: бактерии попадают в альвеолы и размножаются там, вырабатывая токсины. Все это привлекает в очаг инфекции нейтрофилы, которые вырабатывают вещества, усиливающие воспаление (цитокины) и привлекающие ещё больше нейтрофилов и других клеток иммунной системы. В этом участке легкого происходит взрывной процесс воспаления в первые несколько дней болезни. При этом в альвеолах происходит накопление жидкости, их стенки отекают и такой участок легкого на рентгене будет затемнен (то есть, на самом деле будет выглядеть более белым и светлым по сравнению с темной воздушной тканью легкого). 

Чтобы справиться с бактериями нам необходим антибиотик. Обычный курс для внебольничной пневмонии - 5 дней в таблетках. Увеличение продолжительности курса не влияет на исходы лечения. Инъекции на дому не нужны и даже чреваты осложнениями типа ягодичных абсцессов. А эффективность антибиотика в таблетках ничуть не хуже , чем в уколах.

Антибиотик (если он активен в отношении бактерии) срабатывает в первые 48-72 часа, при этом нормализуется температура. Это происходит потому, что исчезают экзогенные пирогены - частички бактерий и их токсины. То есть после 2-3 дней антибиотикотерапии живых бактерий в очаге воспаления уже нет. И «недобитых» тем более.

Через 5 дней антибиотикотерапии на «поле боя» остаётся куча мусора: погибшие нейтрофилы, распавшиеся эритроциты, жидкость, фибрин и тд. Все это нужно убрать, иначе эта смесь застынет и превратится в фиброз, то есть рубцовую ткань. Это задача для макрофагов. Они буквально приползают в альвеолы и поглощают апоптотические тельца (АТ). Апоптоз - запрограммированная смерть клетки, которой и подвергаются нейтрофилы, поглотившие бактерии. Этот процесс называется эффероцитозом. Что его запускает? АТ выставляют на своей поверхности липид фосфатидилсерин. Для макрофагов по сути это такой своеобразный сигнал «съешь меня». Эффероцитоз предотвращает вторичный некроз (распад ткани) легкого и выделение провоспалительных цитокинов апоптотическими тельцами.

Его скорость разная в разных ситуациях. Курение, например, удлиняет процесс эффероцитоза, а гормоны или статины - ускоряют его. Некоторые бактерии, например, Klebsiella pneumoniae, могут затруднять эффероцитоз, уменьшая количество экспонированного АТ фосфатидилсерина. Другие бактерии (например, Mycobacterium tuberculosis, Legionella) тормозят апоптоз, а, за счёт этого, и эффероцитоз.
Эффективный и быстрый эффероцитоз - быстрое разрешение инфильтрата на рентгенограмме. А вот например легионеллезная пневмония через 12 недель от начала лечения ещё видна на снимках примерно у половины пациентов.

Мы решили немного оживить наш каналец и добавить в него медицинских историй и баек. Сегодня первая из них.

Есть у меня хороший знакомый – реаниматолог А. Врач он от Бога, и вообще человек-энциклопедия и Махатма Ганди в одном лице. Прибавьте к этому большие грустные глаза и голливудскую улыбку. Однако природная, неподдельная скромность и редкая для нашего времени порядочность, в сочетании с олимпийским спокойствием, постоянно приводят А. во всякие нелепые ситуации. Что не лишает его спокойствия. Мне кажется, А. достиг дзэна.

Началось это еще на медицинском факультете в конце девяностых. Как и положено в университете, после шестого курса нужно было защитить диплом. На подготовку работы давали девять месяцев. Восемь из них, А. чинил лабораторный самописец - специальный прибор, который наносил чернилами кривую динамики показателей на вылезавшую из него ленту.

А. достался особо стойкий экземпляр. Он упорно плевался чернилами почти год, и лишь в апреле, ближе к защите, когда вся природа просыпалась, так сказать, для новой жизни, начал вести себя прилично. Чтобы в начале мая уже окончательно издохнуть, торжественно захаркав пол-ленты чернилами напоследок.

Таким образом, результатов исследования у А. к защите не было. И единственное, что он мог представить на суд аттестационной комиссии, – это как без единого гвоздя с помощью плоскогубцев починить самописец. Но такой наглости он себе, несмотря на дзэн, позволить не мог. Поэтому наспех перенес в эксель незахарканный самописцем кусочек ленты, и пошел защищать диплом.

Когда включили его презентацию, из-за несовпадения кодировок вместо текста на слайдах были всякие смешные символы - карточные знаки, домики, цветочки. Только тогда А. понял, что это конец. Он пытался на пальцах объяснить, что там и как. Хотел уже даже рассказать, как чинить самописец, но его усадили со словами: "Спасибо, мы все поняли. Достаточно." И интеллигентно поставили три. Так А. стал первым и на много лет вперед последним выпускником, получившим три за диплом.

А., однако, не стал унывать, а пошел учиться в ординатуру и стал реаниматологом. Но это уже другая история. О дальнейших приключениях реаниматолога А. читайте в следующих выпусках.

Как ставится диагноз астмы?

В начале 2010-х, когда я только обучался пульмонологии, произошёл случай, который надолго мне запомнился. Мы, ординаторы, присутствовали на консультации зав. отделением, пациент рассказывал о том, что его беспокоит. Доктор внимательно выслушала, провела аускультацию, села вместе с пациентом и сказала: «Да, в вашем случае мы имеем дело с астмой, и я предлагаю вам следующий план.» Меня поразило, что диагноз был поставлен вот так, за несколько минут, без всяких дополнительных тестов.

Со временем стало понятно, что диагностика астмы - это, в основном, анамнез (история заболевания) и объективные симптомы. И тесты нужны далеко не всегда.

Астма по сути не что иное, как аллергическое воспаление слизистой дыхательных путей.

Симптомы астмы вполне конкретные и их немного:
- кашель (сухой или с мокротой);
- одышка (и возможные приступы удушья);
- свисты и хрипы при дыхании (как правило на выдохе, но иногда и на вдохе);
- чувство сдавления, стянутости в грудной клетке.

Эти симптомы могут встречаться все вместе, могут по отдельности, либо в разных сочетаниях. Кашлевой вариант астмы, например, проявляется только кашлем, при этом остальных проявлений нет.

Очень важно понять, кто наш пациент. Есть ли у него аллергии на что-то, чем болеют/болели его родственники первой линии родства, в каком возрасте у него впервые появились проблемы с дыхательной системой.

Лабораторная диагностика добавляет к диагнозу астмы не очень много. В анализах есть определенные показатели, которые могут навести доктора на мысль об астме. Но эти же показатели могут меняться и при других состояниях, то есть не являются строго специфичными.
В клиническом анализе крови можно увидеть повышение эозинофилов (часто повышены при аллергии). Их можно увидеть и в мокроте. В общем анализе мокроты иногда встречаются спирали Куршмана - извитые нити, состоящие из слизи.

Рентгенологическая диагностика (рентген или КТ грудной клетки) полезна не столько для диагностики астмы (на снимке ее не увидишь), сколько для исключения других заболеваний, например пневмонии, бронхоэктазов и др.

Очень полезна спирография, или функция внешнего дыхания. Пациент делает максимально глубокий вдох и с силой выдыхает в трубку спирографа. После этого он делает 4 вдоха сальбутамола (ингалятора, который расширяет бронхи) и через 15 мин снова выдыхает в трубку. Если вторая попытка сопровождается приростом определенного показателя на 10-12 % и более - диагноз у нас есть.
Проблема в том, что если результаты спирографии в норме и прироста после сальбутамола нет, это не исключает астму.
В этом случае можно провести курс пробного лечения предполагаемой астмы. Если симптомы исчезнут через какое-то время после применения ингалятора, то скорее всего мы имеем дело с одной из разновидностей астмы.

Пробное лечение абсолютно безопасно. Ингаляторы против астмы не вызывают зависимости или серьезных побочных эффектов. Применяются они у детей с 1 года, и у пожилых, и у беременных. Их можно отменить в любое время, при этом у них нет синдрома отмены.

Таким образом, в диагностике астмы врач использует следующее:
- историю заболевания;
- аллергоанамнез и семейный анамнез;
- осмотр пациента с аускультацией лёгких;
- спирографию и пробу с сальбутамолом;
- возможное пробное лечение ингалятором.

И следует помнить о том, что на сегодня нет теста, который достоверно исключил бы астму у человека.

Привычный кашель

Довольно часто к пульмонологу или терапевту приходят люди с жалобами на длительный кашель.

Многие из этих пациентов страдают от так называемого привычного кашля (в англоязычной литературе - habitual cough).
Как правило, такие пациенты обходят множество врачей, широко обследуются, получают не дающие эффекта курсы пробного лечения и все равно не находят ни причины кашля, ни облегчения состояния. В некоторых случаях на этом фоне формируется тревога о здоровье или страх, что в лёгких засела инфекция, которую надо пролечить.

Что же такое привычный кашель? Вы наверное часто слышите, как в транспорте или на улице некоторые люди «прочищают горло» (в комментариях приложен аудиофайл с примером такого «throat clearing» [1]). Причина этого - обычная слизь в гортани, которая исходно образуется там по разным причинам (ГЭРБ, вирусная инфекция с кашлем, перенапряжение голоса и т.д.). Чаще всего она располагается на голосовых связках. Эта слизь ощущается на уровне горла или чуть ниже, и от неё очень хочется избавиться. В результате возникает вот такой манёвр. В некоторых случаях он принимает необычные формы, например, резкий выдох или однократный кашлевой толчок.

Отлично, слизь убрали, почему же через час опять то же самое? В качестве объяснения я обычно предлагаю пациентам на приеме простой пример: представьте, что вы прослушали неплохую песню и пару раз похлопали исполнителю. С ладонями ничего не будет. Но если вы будете интенсивно аплодировать 10 минут гениальному тенору, ваши ладони покраснеют, заболят, отекут - то есть начнется воспаление вследствие травмы. Совершенно аналогичным образом техника throat clearing травмирует голосовые связки. И слизистые оболочки в попытке защититься от этой хронической травматизации выделяют на своей поверхности защитный слой слизи. Его мы ощущаем как дискомфорт или что-то, что нам мешает и это что-то хочется убрать - и продолжаем прочищать горло. Формируется порочный круг.

При этом человек сам провоцирует кашель, то есть кашель произвольный по сути. Это не тот рефлекторный кашель, который возникает при бронхите, ОРВИ и других заболеваниях, и который невозможно контролировать. Здесь ситуация другая и это хорошо. Потому что решение проблемы привычного кашля - в том, чтобы не кашлять. Да, парадокс или почти издевательство, но это в конечном итоге приносит облегчение.

Пациенту с привычным кашлем нужно:
1. Отслеживать появление дискомфорта в горле. На это придётся потратить определенную энергию, так как throat clearing - это привычка, и мы не замечаем как прочищаем горло. Поэтому первый шаг - отследить и фиксировать эти эпизоды.
2. Как только мы поймали дискомфорт в горле и хотим прокашляться, мы останавливаемся и не делаем этого.
3. Но как убрать дискомфорт? Обычно помогает пара глотков воды. Или рассасывание леденца.

И только тогда начнётся постепенный процесс заживления слизистых и через несколько недель/месяцев дискомфорт постепенно уйдёт.

Тут важно отметить, что если у привычного кашля есть постоянная причина, например рефлюкс или астма (или другая патология), то она будет постоянным триггером привычного кашля и в конце концов профилактика будет упираться в лечение основного заболевания.

Как измерять давление?

Наконец все условия соблюдены: приобретён качественный тонометр, мы выбрали правильное время и удобную позу. Что теперь?

Первое: нужно просто спокойно посидеть за столом не менее 5 минут. Это важный момент, в это время происходит стабилизация давления и пульса. Если этого не сделать, вы получите завышенные цифры.

Второе: через 5-7 минут спокойного сидения наложите манжету на плечо так, чтобы нижний край ее был на пару сантиметров выше локтевого сгиба. Локоть должен располагаться на столе (не на весу!), примерно на уровне середины грудной клетки. Манжету накладываем непосредственно на кожу плеча, руку нужно освободить от одежды.

Третье: не разговаривайте в процессе измерения давления и между измерениями.

Четвёртое: нажмите кнопку на приборе, дождитесь надувания и сдувания манжеты.

Пятое: проведите измерение дважды на одной той же руке с интервалом 1-2 мин. Если разница будет более 5 мм рт. ст., проведите третье измерение. Вычислите среднее значение для двух (или трёх) проведённых измерений.

Шестое: запишите полученный результат (давление и пульс) в блокнот/смартфон. Важны чаще всего не единичные измерения, а ряд измерений в течение промежутка времени (несколько недель или месяцев). Они позволят вам и доктору сориентироваться в том, есть ли у вас стойкое повышение давления (гипертония), а также понять, как АД отвечает на медикаментозную терапию.

Измерения давления дома полезны тем, что:
1. могут подтвердить диагноз артериальной гипертензии
2. Определить, есть ли у вас «гипертония белого халата», когда давление большую часть времени в норме и повышается только в кабинете у врача
3. Определить, есть ли у вас так называемая «маскированная гипертензия». Это обратная ситуация, когда в клинике АД хорошее, а дома - высокое.

У домашнего измерения АД есть ряд недостатков:
⁃ люди часто используют неточные приборы и манжеты неверного размера;
⁃ Давление измеряют слишком часто
⁃ Не соблюдаются условия правильного измерения АД
⁃ мы не получаем информации о давлении например, на рабочем месте или во время сна
⁃ У некоторых людей эти измерения могут приводить к тревоге.

Как правильно измерять артериальное давление

Сегодня разберём последние рекомендации на тему корректного измерения артериального давления (АД) дома. Казалось бы, несложная манипуляция, чего тут обсуждать. Давление измеряют все и в самых разных местах - дома, в поликлинике, в аптеке, в торговых центрах, в путешествии и т.д. Тем не менее, показано, что ошибки в технике измерения АД могут привести к погрешностям до 10 %. Это может замаскировать гипертоническую болезнь, привести к необоснованному назначению лечения или дать вашему врачу повод скорректировать вашу плановую терапию, когда это совсем необязательно.

В какое время проводить измерения?
Идеальное время для этого - утром до завтрака и до приема всех препаратов и вечером, непосредственно перед отходом ко сну.

В каком положении измерять давление?
Эту манипуляцию рекомендовано проводить сидя за столом, не скрещивая ноги, при этом обе стопы располагаются на полу, а спинка стула поддерживает спину. Не измеряйте давление лёжа или стоя, это может повлиять на результат.

На какой руке?
Если вы только начинаете измерять своё давление, неплохо будет проверить его на обеих руках. В норме допустима небольшая разница между показаниями, около 10 мм рт. ст. Если разница выше 20, обязательно сообщите об этом врачу, это может быть признаком болезни сосудов.
В дальнейшем измеряйте давление только на той руке, на которой оно выше.

Какой выбрать тонометр?
Отлично, если у вас есть механический тонометр и главное, человек, который с удовольствием поможет вам с измерением утром и вечером несколько раз в неделю на протяжении долгого времени. Ну, а если без шуток, это малореально. В современном мире для этих целей существует полуавтоматический тонометр - нажал кнопку и измерил. Даже в рекомендациях по оснащению клиник и госпиталей все чаще упоминается именно полуавтоматический тонометр.
Ассортимент довольно широкий, обычно неплохо работают приборы Omron, A&D. При покупке обращайте внимание на размер манжеты, если рука крупная, диаметр манжеты должен быть, соответственно, больше обычного. Не используйте кистевые тонометры (на запястье), у этих устройств очень сильная погрешность измерения. Показаниям полуавтомата с манжетой на плечо вполне можно доверять.
Неплохой идеей будет взять ваш тонометр на приём ко врачу и проверить на приеме показания прибора. В дальнейшем такую проверку можно повторять раз в год.
Список приборов, которые прошли необходимую стандартизацию, можно посмотреть по ссылке [1] в первом комментарии.

Нужна ли подготовка к измерению давления?
Мочевой пузырь должен быть пуст. Не рекомендованы физическая нагрузка, купание, курение, прием пищи, алкоголя и кофеина за 30 мин до измерения. Курение вызовет спазм сосудов и повышение АД, приём пищи приводит к расширению сосудов кишечника и снижению системного давления. Кофе не сильно влияет на давление, но все же на его фоне замеры лучше не проводить.

О непосредственном процессе измерения АД поговорим далее.

Вызывает ли психологический стресс язвенную болезнь?

Язвенная болезнь - это нарушение целостности эпителия желудка или 12-перстной кишки под воздействием соляной кислоты или фермента пепсина.

С середины 20 века исследователи подозревали, что язвы желудка и 12-перстной кишки могут возникать вследствие психологического стресса. Последние десятилетия были найдены другие, более частые причины, которые оставили роль стресса далеко позади.

Сейчас считается, что первая по частоте причина этого состояния -- грам-отрицательная бактерия Helicobacter pylori. Эта бактерия живет в желудке у 50-75% людей нашей планеты и в большинстве случаев не вызывает проблем. В некоторых случаях она может размножаться настолько быстро, что в конце концов иммунная система не может ей противостоять и возникает повреждение слизистой. Около 40 % всех случаев язвы вызваны H. pylori.

Вторая основная причина -- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) -- аспирин, ибупрофен и т.д. Эти лекарства снижают уровень простагландинов, оказывающих протективный эффект на слизистую.

Остальные факторы (стероидные гормоны, бисфосфонаты, мастоцитоз, синдром Золлингера-Эллисона и прочие) встречаются значительно реже.

Тем не менее, в 2015 г в NEJM (ссылка 1) вышло ретроспективное исследование на 2259 шведских мужчинах, где показали обратную зависимость между уровнем стрессоустойчивости и риском развития язвенной болезни. У исследования, однако, есть недостатки, в частности, ничего не было известно про H. pylori и приём НПВС у испытуемых, а стрессоустойчивость у них измеряли за много лет до возникновения язвы.

Недавнее исследование, опубликованное в журнале Nature в 2020 году (ссылка 2), показало двухстороннюю связь между депрессивным расстройством и язвой. Депрессивное расстройство ассоциировалось с повышенным риском возникновения язвенной болезни, и наоборот, наличие язвы несло высокий риск потенциальной депрессии.

Все исследования подобного рода указывают на взаимосвязь стресса и язвенной болезни, но доказать именно причинно-следственную связь достоверно пока что никому не удалось.

Наиболее приблизились к этому ученые из Дании в 2015 г, которые в своём проспективном исследовании 3379 датчан в общей популяции показали, что психоэмоциональный стресс усиливал частоту возникновения язвенной болезни, независимо от инфицирования H. pylori и употребления НПВС (ссылка 3).

Пару лет назад организация Dier&Recht (Нидерланды), защищающая права животных, привлекла внимание к тому, что сельскохозяйственные животные (например, телята, которых сразу же после рождения разлучают с мамой) действительно испытывают стресс. И ученые подтверждают это, в частности, тем, что у них выявляются язвы желудка. В книге известного биолога Роберта Сапольски «У зебр не бывает инфаркта. Психология стресса» (в оригинале: “Why zebras don’t get ulcers”) учёный обьясняет чем постоянный стресс современной жизни отличается от кратковременного стресса в естественной среде обитания и как он вызывает многие болезни, нехарактерные для животных в диких условиях.

Подводя итог, получается, что психологический стресс и неспособность ему противостоять являются одними из факторов риска возникновения язвы, возможно и достаточными для того, чтобы изолированно вызывать заболевание. И сочетаясь с другими факторами, они повышают вероятность язвенной болезни.

У каждого из нас свои способы противостояния стрессу. В общем виде работают:
⁃ различные техники релаксации (например, медитация, игра на фортепиано)
⁃ физические упражнения
⁃ полноценное количество (и качество!) сна.

А как вы боретесь со стрессом? Поделитесь своими способами расслабления. Мы тоже в ближайшем будущем напишем пост на эту тему.
Ну и расслабляющая картинка к посту)

Ссылки в первом комментарии

Что помогает снизить риск пневмонии?

Внебольничная пневмония в наши дни вызывается чаще всего пневмококком (Streptococcus pneumoniae), вирусами (риновирусы, грипп, коронавирусы и прочие), реже прочими бактериями, совсем редко - грибками.

Вирусные инфекции могут либо самостоятельно вызывать воспаление лёгких, либо могут осложниться пневмонией, в случае присоединения бактериальной инфекции.

Сегодня мы попытаемся разобраться, что может сделать обычный человек, чтобы снизить риск заболеть пневмонией.

Сперва рассмотрим какие факторы риска есть у внебольничной пневмонии:

⁃ курение;
⁃ злоупотребление алкоголем;
⁃ плохая гигиена полости рта;
⁃ частые контакты с детьми;
⁃ предыдущие эпизоды пневмонии;
⁃ нарушения глотания;
⁃ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
⁃ длительное употребление некоторых лекарств (например, препараты из группы омепразола, снижающие кислотность желудочного сока);
⁃ возраст < 5 лет и > 65 лет;
⁃ употребление антибиотиков в последние 3 месяца;
⁃ хронические легочные заболевания (астма, ХОБЛ и прочие);
⁃ состояния, вызывающие снижение иммунитета (врожденные и приобретённые иммунодефициты, а также заболевания такие как сахарный диабет, хроническая болезнь почек и прочие).

Список не исчерпывающий и если вам известны другие важные факторы риска, будем рады, если вы напишете о них в комментариях 🙂

С учётом факторов риска, снизить вероятность воспаления 🫁 вы можете, соблюдая следующие рекомендации:

⁃ откажитесь от вредных привычек;
⁃ ведите здоровый образ жизни (здоровое питание, отдых, соблюдение режима сна, физические нагрузки)
⁃ регулярно (минимум 1 раз в год) посещайте стоматолога;
⁃ чаще мойте руки, особенно после чихания и отсмаркивания, посещения туалета или смены подгузника младенцу, а также перед употреблением и приготовлением пищи;
⁃ избегайте ненужного назначения антибиотиков. Если врач выписал вам антибиотик, но вы сомневаетесь в том, что он вам необходим, не стесняйтесь уточнить какие в вашем случае показания к приему, либо сходите за вторым мнением;
⁃ постарайтесь избегать контакта с детьми, которые болеют ОРВИ;
⁃ если вы принимаете какие-либо медикаменты на постоянной основе, выясните у лечащего врача, какие самые частые побочные эффекты у них есть;
⁃ если вы страдаете хроническим заболеванием (легочным или иным другим), убедитесь, что оно находится под контролем;
⁃ вакцинируйтесь от гриппа ежегодно с августа по октябрь;
⁃ вакцинируйтесь от пневмококковой инфекции (да-да, от неё есть вакцины!): если вам более 65 лет или если вы страдаете хроническим заболеванием (показаний немало, уточните у врача). Прививок две: Превенар-13 и Пневмовакс-23.
⁃ вакцинируйтесь от других заболеваний, вызывающих пневмонию, таких как ковид, корь, коклюш, ветряная оспа.

Что НЕ поможет защититься от пневмонии:

⁃ иммуномодуляторы (кипферон, ИРС-19, иммунофан, цитрасепт, полиоксидоний и т.д.) -- лекарства, которые «поднимают» иммунитет. Эффект у них абсолютно недоказанный, не помогали и не помогают никому.
⁃ физиотерапевтические процедуры;
⁃ очистители и ионизаторы воздуха;
⁃ витамины С, Д, а также поливитамины.

Всем здоровья!

Влияние вегетарианства и веганства на уровень холестерина в крови

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ежегодно уносит жизни 18 млн человек. Холестериновая гипотеза ИБС утверждает, что ее главной причиной является атеросклероз - повышение уровня холестерина в крови и отложение его в стенке сосудов. Многочисленные исследования внутри и между популяциями подтверждают: чем выше уровень холестерина в крови, тем выше риск ИБС. И наоборот, снижение холестерина снижает риск ИБС.
Снижая холестерин мы уменьшаем его отложения в сосудистой стенке, сберегаем сосуды, а значит, препятствуем развитию ИБС.

Как снизить холестерин?

Мы знаем два пути: изменение образа жизни (преимущественно диета) и лекарственные препараты.

1. Классы препаратов, которые снижают холестерин:
⁃ статины
⁃ Эзетимиб
⁃ Бемпедоевая кислота
⁃ Секвестранты желчных кислот
⁃ Ингибиторы PCSK-9
⁃ Ниацин
⁃ Фибраты
⁃ Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

2. Диета, рекомендованная кардиологическими сообществами - это средиземноморская диета, она схематично представлена на так называемой Гарвардской тарелке здорового питания. Тут все просто - указано примерное соотношение овощей, фруктов, цельнозерновых и белков (птица, рыба, бобы и орехи) в вашем дневном рационе и исключено красное мясо и его производные (бекон, колбасы и тд).

Длительное время изучался вопрос влияния вегетарианства на атеросклероз. Недавно вышел большой мета-анализ, в котором суммировали данные 30-ти исследований взаимосвязи вегетарианства и уровня холестерина в крови.

Эти тридцать исследований проводились с 1980 по 2022 годы и включали мужчин и женщин старше 18 лет. Участвовали приверженцы самых разных видов вегетарианства.
Результаты подтвердили, что у вегетарианцев и веганов достоверно более низкие уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП («вредный» холестерин) и аполипопротеина В (основной компонент липопротеинов, переносящих «вредный» холестерин). Этот эффект не зависел от различных характеристик участников, таких как пол, этническая принадлежность, сопутствующие заболевания и т.д.

Казалось бы, вывод очевидный. Однако это первый крупный мета-анализ на тему вегетарианства и атеросклероза. И вывод обнадеживает: мы можем снижать холестерин немедикаментозно «своими силами».

Основная проблема, однако, как нам кажется, заключается в том, что у каждого человека свои пищевые пристрастия. И если человек любит мясо, например, то как ему от этого отказаться?

Ссылка на мета-анализ и Гарвардскую тарелку в комментариях.

Спасибо большое Саше за очень хороший вопрос вот к этому посту про использование  компрессионного трикотажа во время перелётов для профилактики тромбозов.
Коротко ответили в комментариях и в тексте поста, но хотим изучить вопрос внимательнее.
Скоро вернёмся с подробным ответом

6. Риск инфицирования на борту самолёта
Тесное замкнутое пространство салона самолета представляет благоприятную среду для распространения инфекций, передающихся с помощью аэрозолей, таких как корь, ковид, туберкулез, грипп, краснуха. Хорошая новость в том, что системы подачи и очистки воздуха устроены достаточно эффективно. Когда много лет назад разрабатывались системы воздухообмена, в салонах самолетов можно было курить, и системы очистки воздуха должны были эффективно удалять табачный дым из салона, естественно, к их разработке по этой причине подходили крайне серьезно.

Воздух из атмосферы поступает в салон через HEPA-фильтры, которые задерживают 99.97 % микробных частиц размером более 0.3 микрометров, поэтому в воздухе салона находится крайне небольшое их количество. Многие вирусы имеют размер меньше 0.3 мкм, однако, в основном, прикрепляются к частицам пыли, которые также способен задерживать HEPA-фильтр. 

Существует так называемое “правило двух рядов”, которое гласит, что болеющий человек, чихая и кашляя, способен заразить людей, сидящих на двух рядах перед ним и на двух рядах позади него, а также всех пассажиров на своем ряду. То есть люди на этих пяти рядах имеют наибольший риск заражения. Однако, в случае высоко контагиозных инфекций, например, кори, риск есть у каждого пассажира в салоне. Этот риск тем меньше, чем дальше вы сидите от заболевшего. 

Самый опасный момент в плане заражения – это полная остановка самолета после посадки, когда самолет “затихает” и вентиляция перестает работать. Это происходит потому, что в это время пилоты переключаются на вспомогательный источник питания, после чего вентиляцию включают вновь. В этот “тихий” период она не работает и шанс заразиться от кашляющего в салоне пассажира несколько выше. Также болеющий может перемещаться по салону.

Заразиться можно и контактным путем – максимальное количество микробов было обнаружено на откидных столиках, кнопках смыва воды в туалетах, а также пряжках ремней безопасности и сидениях, за которые хватаются люди в проходе.

Как обезопасить себя?
- Во-первых, надевайте маску. Ценность ее в том, что она не дает вам трогать лицо руками, а это в обычной жизни происходит до 20 раз за час.

- Во-вторых, используйте спиртовые санитайзеры для рук. Также можно взять с собой спиртовые салфетки с концентрацией не менее 60-70 % и с их помощью открывать кабинку туалета или протирать индивидуальный столик.

- Также нелишним будет включить индивидуальную подачу воздуха, не обязательно на полную мощность, а таким образом, чтобы струя воздуха еле достигала руки, лежащей на бедре. Это создаст поток свежего чистого воздуха дополнительно к общей вентиляции салона.

Ну и повторимся: в целом, авиаперелеты довольно безопасны. Летайте правильно!🙂✈️

Продолжаем тему здоровья и полетов

4. Нарушение циркадианных ритмов при смене часовых поясов
Наши "внутренние часы" сбиваются при пересечении нескольких часовых поясов. Наверняка вы замечали, что путешествие с запада на восток переносится тяжелее, чем перемещении с востока на запад. В первом случае полет “крадет” у нас несколько часов, а во втором просто удлиняется день.

Помочь могут:
- короткие (до 45 мин) перерывы на дневной сон,
- ношение солнечных очков или избегание дневного света в случае, если для организма наступила ночь,
- после путешествия с запада на восток может быть эффективен мелатонин, естественный гормон организма, отвечающий за биоритмы и улучшающий засыпание в первые несколько дней после прилета.


5. Воздушная болезнь (укачивание)
Это неприятные симптомы тошноты, недомогания, потливости, тяжести в животе в процессе полета. Это связано с тем, что все три потока информации, поступающие в зрительный, слуховой и вестибулярный, а также соматосенсорный (связанный с ощущением положения тела в пространстве) анализаторы должны полностью соответствовать друг другу. Любое несоответствие может привести к конфликту в центральной нервной системе, который будет проявляться в виде симптомов укачивания. Справиться с ними помогают обычно антигистаминные препараты. Несколько статей описывают хороший эффект изопропилового спирта – это основной компонент небольших одноразовых спиртовых салфеток, вдыхание паров которого каждые 15 минут может помочь справиться с тошнотой. В международных гайдлайнах этого способа нет, поэтому его мы не рекомендуем. Лучше занимать места не в хвосте и не в начале, а в центре салона, где значительно меньше трясет.

Последний раздел про риск инфицирования на борту самолёта в следующем посте

3. Авиаперелет и риск тромбозов
Перелет является известным фактором риска тромбоза, то есть образования сгустка крови в сосуде, который закупоривает этот сосуд. Чаще всего это глубокие вены голеней и/или бедер, так называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ), а в случае отрыва тромб может с током крови попасть в систему легочных сосудов и вызвать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). ТГВ обычно сопровождается резкой болью и отеком пораженной конечности, а в случае ТЭЛА возникают затрудненное дыхание или боль в грудной клетке.

В прессе есть понятие «синдром эконом-класса», который подразумевает, что длительное нахождение в положении сидя в условиях тесноты салона вызывает обездвиженность и, как следствие, может привести к тромбозу. На самом деле такие же риски имеют пассажиры бизнес-класса, а также все, кому приходится длительное время сидеть без возможности пройтись (за рулем автомобиля, в автобусе или на рабочем месте).

Длительный перелет (более 4 часов) имеет бОльшие риски тромбоза по сравнению с коротким. Исследования показали, что место пассажира также имеет значение – люди, располагающиеся у иллюминатора, имеют риск тромбоза больше, чем сидящие ближе к проходу. Это связано с тем, что сидящие у окна пассажиры в целом меньше перемещаются по салону.

Все вышесказанное не значит, что у любого человека, который собирается совершить перелет, разовьется тромбоз. Это означает лишь то, что перелет является ФАКТОРОМ РИСКА, который повышает вероятность тромбоза. Такими же факторами риска являются курение, избыточная масса тела, предыдущие эпизоды тромбоза, прием оральных контрацептивов, беременность и послеродовый период, различные хронические заболевания. И в конечном счете играет роль суммарное количество факторов риска. Например, если к врачу обратилась девушка с острой болью в грудной клетке, которая возникла вскоре после перелета Токио – Москва, а сама она принимает оральный контрацептив, то в первую очередь доктор будет исключать ТЭЛА.

Что же человек реально может сделать для того, чтобы снизить риски образования тромба?

Общие рекомендации такие:
✈️ пить больше жидкости перед полетом и во время него, не употреблять алкогольные напитки и большое количество кофе,

✈️в ходе полета каждые 1-2 часа вставать и прохаживаться по салону и выполнять упражнения на растяжку для мышц голеней (их можно найти в интернете),

✈️во время перелета носить свободную, нестягивающую одежду,

✈️а также минимизировать количество багажа под передним сиденьем,

✈️помнить про другие факторы риска тромбоза: курение (повод подумать об отказе), предыдущие эпизоды тромбозов, беременность, недавнее хирургическое вмешательство, некоторые хронические заболевания и т.д.

Если у вас есть дополнительные факторы риска, и вам предстоит перелёт, то это повод обсудить с врачом, нужно ли вам предпринять что-то дополнительно к вышеперечисленным советам . Например, в некоторых случаях врач может рекомендовать короткий курс антикоагулянтов, хотя конкретных клинических рекомендаций на этот счёт я не встречал.

Апдейт: Спасибо Саше за очень хороший вопрос про компрессионный трикотаж.
На это счёт сейчас данные такие: длительный перелёт повышает риск тромбоза в 2-4 раза. Компрессионный трикотаж снижает риск бессимптомных ТГВ у здоровых людей без факторов риска тромбозов, летящих более 4-5 часов. Наибольшую пользу от трикотажа получат пассажиры с дополнительными факторами риска тромбоза, у них снижается вероятность симптомных тромбозов и трикотаж им показан. Это очень грубое summary, разные гайды слегка отличаются, плюс появляются свежие исследования и они тоже довольно противоречивы.

Окончание статьи читайте завтра в следующем посте! 🙂

Как авиаперелеты влияют на состояние здоровья и что с этим делать
Современная жизнь тесно связана с перемещениями на большие расстояния. Для одних людей путешествия на самолете – практически образ жизни, для других – эпизодическое явление. Стоит сразу оговориться, что практически все, что мы будем обсуждать в статье, случается чрезвычайно редко и глобально полеты представляют собой весьма безопасное событие. Поэтому после прочтения не стоит бежать сдавать билеты или пересаживаться на наземные виды транспорта. Тем не менее, определенные эффекты авиаперелетов на организм человека существуют, и мы поговорим о некоторых из них подробнее.
Чтобы понять, как полеты влияют на организм, представим, в какие условия попадает человек, занимающий свое место в кресле воздушного судна.

Немного цифр. Пассажирские самолеты летят на высоте в среднем от 9 до 12 км. Гора Эверест, например, имеет высоту 8848 метров. Прямо скажем, дискомфортные для человека условия: в силу низкого давления, низкой температуры (~ минус 50 С) и низкого содержания кислорода в воздухе. К счастью, в салоне самолета с помощью наддува кабины поддерживается давление 570 - 620 мм рт.ст., соответствующее высоте примерно 1500 – 2400 м. За счет пониженного общего давления в салоне парциальное давление кислорода в воздухе салона также снижается и сатурация, измеренная по пульсоксиметру, составит не обычные 97-98 %, а 92-94 %. Кроме того, воздух, подаваемый в кабину из внешней среды, хотя и чистый, в ходе обогрева становится более сухим. Добавьте к этому постоянный шум и вибрации в полете.

Что получаем в итоге.
1) Стресс перед вылетом. В аэропорт необходимо прибыть за пару часов до
вылета, потому что все это время вы можете провести в очередях на контроль и посадку. В процессе вам могут не разрешить взять на борт такие вещи как трипод для камеры, электрическую зубную щетку и т.д. А также подвергнуть досмотру вещи в случае сомнений. Все это в совокупности с большим количеством людей и суетой аэропорта приводит к раздражению, тревоге, фрустрации и психосоциальному стрессу.
2) Гипоксия. Сатурация 92 % не является опасной для здоровья большинства людей. По мере снижения содержания кислорода в крови с набором высоты организм быстро адаптируется к этим изменениям: увеличивается частота и глубина дыхательных движений, частота сокращений сердца и объем выбрасываемой в аорту крови также повышаются. Наблюдаются когнитивные нарушения – рассеивается внимание, становится трудно сконцентрироваться. Если у человека есть хроническое легочное заболевание, например ХОБЛ, тяжелая астма, которые сопровождаются легкой гипоксией или он нуждается в кислородной поддержке на дому, то в самолете ему также может потребоваться постоянная подача кислорода, а в тяжелых случаях врач даст рекомендацию воздержаться от полета.

Продолжение следует... В следующем посте поговорим про тромбозы и тромбоэмболию лёгочной артерии, связанные с авиаперелетом

Интернет и деменция: есть ли взаимосвязь?

Как показало недавнее исследование – есть! Статья [1] вышла в начале мая в журнале Journal of the American Geriatric Society. Авторы пишут о том, что, возможно, умеренное регулярное проведение времени онлайн в пожилом возрасте может помочь сохранить когнитивные функции и отсрочить наступление деменции. 

Ранее тоже изучали влияние интернета на когнитивные функции, но про пожилых людей таких работ было немного, да и период наблюдения был невелик. 
Авторы этой статьи осуществили большое проспективное когортное исследование. 
Для анализа включили пожилых людей из исследования Health and Retirement Study [2], рожденных до 1966 года, возрастом 50-64,9 лет, изначально без деменции. Всего 18154 человек. Отличает работу то, что наблюдали участников долго – в среднем 7,9 лет, максимально, 17,1 лет. Данные собирали с помощью телефонного опроса раз в два года, начиная с 2002 года

Что получилось: 
➖ Регулярное использование интернета было связано с уменьшением риска возникновения деменции примерно вполовину, по сравнению с нерегулярным. Примечательно то, что эта разница не зависела от уровня образования, этнической принадлежности и поколения. 

➖ Более того, получилось, что если начать использовать интернет в пожилом возрасте, то это может влиять на последующее когнитивное здоровье. 

➖ Более длительное регулярное использование интернета в пожилом возрасте было связано с отсроченным снижением когнитивных функций

➖ Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, как долго нужно быть регулярным пользователем интернета в пожилом возрасте, чтобы получить “когнитивные бонусы”. 

➖ При оценке влияния количества часов в день получили U-образную зависимость. Так, минимальный риск был у пожилых, ежедневно использующих интернет 0,1-2 ч. А избыточное использование интернета приводит к нежелательным эффектам и у пожилых тоже. Возможно, это было связано со снижением социальной активности, отрывом от реальности в пользу виртуального мира, что негативно сказывалось на когнитивном здоровье. 

➖ Необходимы дальнейшие исследования о потенциальных нежелательных эффектах избыточного использования интернета

Авторы, однако, подчеркивают, что у исследования есть ряд ограничений, в том числе и то, что не включили людей с ранним дебютом деменции (встречается очень редко, отмечают авторы) .
Кроме того, взаимосвязь между когнитивным здоровьем и использованием интернета могла быть обратной (то есть, что интернетом активно пользовались когнитивно здоровые люди), хотя авторы старались учитывать эту возможную ошибку при анализе. Наконец, не смотрели влияние разных видов онлайн-активностей, это еще предстоит изучить, отмечают исследователи. 

Мы, конечно, помним, что correlation doesn't mean causation (наличие взаимосвязи не обязательно означает что она причинно-следственная), но все же надеемся, что, да, умеренная онлайн-активность поможет сохранить ментальные функции. 
Ссылки на статью и исследование в первом комментарии