Medvisement.com

Лечение сосудистой деменции.

Коррекция сосудистых факторов риска:
Пациентам с когнитивными нарушениями и клиническими или рентгенологическими признаками цереброваскулярного заболевания необходимо проводить скрининг на наличие сосудистых факторов риска, особенно артериальной гипертензии. При положительном результате скрининга, следует проводить коррекцию выявленных факторов риска, однако это, вероятно, более полезно для предотвращения деменции, а не для улучшения уже развившейся деменции.

Антитромботическая терапия:
- Пациентам с сосудистой деменцией, перенесшим клинический (симптоматический) ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), следует назначать соответствующую антитромботическую терапию в соответствии с подтипом инсульта с целью профилактики повторного ишемического инсульта.
- Решение о назначении антиагрегантной терапии пациентам с сосудистой деменцией без перенесенного симптоматического ишемического инсульта или ТИА в анамнезе должно приниматься в индивидуальном порядке. Например, ряд экспертов рекомендуют назначать аспирин, если при нейровизуализации выявляется инфаркт головного мозга. Но в случаях, когда обнаруживаются только очаги поражения белого вещества (без признаков перенесенного инфаркта), аспирин назначать не следует. 

Терапия ингибиторами холинэстеразы:
Многие эксперты назначают ингибиторы холинэстеразы (донепезил или галантамин) пациентам с сосудистой деменцией, у которых наблюдается постепенно-прогрессирующее снижение когнитивных функций, напрямую не связанное с клинически явным инсультом. Согласно имеющимся данным, такое лечение может оказывать небольшое положительное влияние на когнитивные исходы, однако клиническая значимость этого эффекта остается неопределенной.
Пациентам, у которых деменция развилась после диагностированного инсульта и при этом нет постепенно-прогрессирующего снижения когнитивных функций, обычно ингибиторы холинэстеразы не назначают. 

Неэффективные препараты:
Для лечения сосудистой деменции изучались многие препараты, включая нейропротекторы и вазодилататоры, однако большинство исследований были небольшими, а полученные результаты оказались неоднозначными. К препаратам с неубедительными доказательствами эффективности для профилактики когнитивного снижения при сосудистой деменции относятся нимодипин, алкалоиды спорыньи (гидергин, ницерголин), церебролизин, гинкго билоба, производные ксантина (пропентофиллин, пентоксифиллин и денбуфиллин), цитидиндифосфохолин и пирацетам.

Прогноз:
Поскольку сосудистая деменция является гетерогенным заболеванием, прогноз непредсказуем. У некоторых пациентов когнитивные нарушения стабилизируются на одном уровне, в то время как у других они продолжают ухудшаться. Продолжительность жизни у пациентов с сосудистой деменцией, по-видимому, несколько сокращена.

Сосудистая деменция: этиология, клиника, диагностика

Определение:
Сосудистые когнитивные нарушения и деменция (СКНД) это синдромы, которые обусловлены цереброваскулярным заболеванием или нарушением мозгового кровотока, либо синдромы, в развитии которых эти состояния играют важную роль.

Эпидемиология:
Сосудистая этиология является основной причиной или способствующим фактором в развитии деменции примерно в 25-50 % случаев всех деменций. Сосудистая деменция является вторым по распространенности типом деменции.

Патогенез:
СКНД возникает вследствие заболеваний сосудов головного мозга и сердечно-сосудистой системы, включая гипоперфузию и кардиоэмболию.
К развитию сосудистой деменции может привести ишемический инсульт или кровоизлияние (внутримозговое, субарахноидальное) любой этиологии, если обусловленное ими повреждение головного мозга будет достаточно тяжёлым. Кроме того, поражение малых сосудов головного мозга вносит непропорционально большой вклад в бремя сосудистой деменции.

Клинические синдромы - Существует два основных синдрома сосудистой деменции:

- Постинсультная деменция
У этих пациентов отмечается ступенчатое снижение когнитивных функций после клинически диагностированного инсульта. Когнитивный профиль часто характеризуется выраженным нарушением исполнительных функций, иногда с относительной сохранностью эпизодической памяти. Состояние может сопровождаться другими корковыми признаками инсульта, включая афазию и апраксию.

- Сосудистая деменция без недавно перенесенного инсульта
У этих пациентов наблюдается постепенно прогрессирующее или ступенчатое снижение когнитивных функций с выраженным нарушением исполнительных функций и скорости обработки информации. Данные нейровизуализации свидетельствуют о наличии цереброваскулярного заболевания.

Обследование:
Обследование пациентов с подозрением на сосудистую деменцию должно быть направлено на оценку степени тяжести и профиля когнитивного снижения, выяснение наличия инсульта в анамнезе, выявление факторов риска и причин инсульта или «немого» (скрытого) цереброваскулярного заболевания, выявление признаков «немого» (скрытого) цереброваскулярного заболевания по данным нейровизуализации, а также выявление клинических признаков или биомаркеров других нейродегенеративных заболеваний, которые могут сопутствовать сосудистой деменции или быть альтернативной этому диагнозу.
Для выявления «немого» (скрытого) цереброваскулярного заболевания, которое может быть как дополнительным фактором, так и основной причиной деменции, следует провести нейровизуализацию, как правило, МРТ. МРТ также может полезным инструментом для подтверждения наличия инфаркта мозга или кровоизлияния у пациентов с инсультом в анамнезе.

Диагностика:
Для постановки клинического диагноза сосудистой деменции, болезни Альцгеймера (БА) или деменции смешанной этиологии (сосудистая деменция и БА) в большинстве случаев достаточно клинического анамнеза и данных нейровизуализации. Ряд организаций опубликовали консенсусные диагностические критерии сосудистой деменции. Тремя совпадающими элементами в разных критериях являются следующие:
- Разделение сосудистых когнитивных нарушений и деменции (СКНД) на сосудистое умеренное когнитивное расстройство (УКР) или сосудистую деменцию.
- Необходимость выявления цереброваскулярного заболевания либо на основании инсульта в анамнезе, либо на основании нейровизуализационных данных, свидетельствующих о наличии «немого» (скрытого) цереброваскулярного заболевания;
- Заключение, что цереброваскулярное заболевание выражено в достаточной степени, чтоб служить причиной развившихся когнитивных нарушений.

Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика сосудистой деменции включает другие причины приобретенного снижения когнитивных функций у пожилых людей, такие как болезнь Альцгеймера (БА), болезни с тельцами Леви и нормотензивная гидроцефалия (НТГ).
Однако важно помнить, что нередко деменции возникают вследствие сочетания нескольких этиологических факторов, а сосудистые заболевания являются одним из наиболее частых компонентов смешанной деменции.