طب اسنان مرحلة ثالثة

11- ابقي المحقنة بعيدة عن أعين المريض: كأن نتناول المحقنة من خلف أعين المريض أو أن يعبر بها من أمامه ولكن بصورة أخفض من خط نظره.. ومثل هذا الإجراء هام خاصة عند الأطفال, أو البالغين الذين لديهم فوبيا من المحقنة ...

12- أدخل المحقنة في الغشاء المخاطي: مع التوجيه الصحيح لشطب الإبرة باتجاه العظم يمكن إدخال رأسها بلطف في الغشاء المخاطي وإلى عمق أو قاعدة أو نهاية الشطب .

13- خدلك نظرة تانية عالمريض: فأعراض مثل : تقطيب الأجفان أو الجبهة أو طرف العينين ستشير بوضوح إلى تألم المريض.. (لتكن عينك على عين المريض أثناء الحقن )
14- احقن بضع قطرات من محلول المادة المخدرة عند بدأ دخول الإبرة .

15- تقدم الآن بالإبرة وببطء نحو النقطة الهدف: وذلك بعد أن حققنا في الخطوة السابقة تخدير أولي بسيط في مكان الاختراق (يحدث ذلك بعد 2-3ثوان من الحقن) يمكننا الآن على راحتنا التقدم بالإبرة ومثل هذا التقدم البطيء يتقبله معظم المرضى بدون ألم صريح وإذا كان في ألم نضغط أثناء تقدمنا بالإبرة على مدك المحقنة لنمرر بضع قطرات من المخدر عالطريق.. وتتضح أهمية مثل هذا الإمرار البسيط لبضع قطرات من المخدر في حقن التخدير الناحي والتي قد تتطلب إدخالاً للإبرة يصل في بعض الأحيان إلى (20-25ملم) أو أكثر قليلاً.

- نضع أو نرسب لبضع قطرات من المحلول المخدر قبل التماس مع السمحاق: وذلك في التقنيات التخديرية التي تتطلب تماساً "لطيفاً" مع السمحاق.. وانتبهو... السمحاق مليان أعصاب لازم نحذر كتير ونحنا عم نقترب منو مشان ما نرضو.. لأنو إذا رضيناه رح نسبب للمريض ألم كبير قبيل إتمام الحقن وبعد زوال الأثر التخديري..

17- نرشف.. كي نتأكد أننا لم ندخل في وعاء دموي.. وأثناء عملية الرشف فإن رأس الإبرة الموجود في مكانه (النقطة الهدف) يجب ألا يتحرك أبداً
* رشف سلبي : يعني لما نسحب الإبرة لورا مايطلع دم.. أما إذا طلع دم فيقال عن الرشف أنه إيجابي.نغير المكان ونعيد الرشف

18- ضع ببطء المحلول المخدر في النقطة الهدف: والوقت المتوسط لترسيب المخدر هو دقيقة واحدة: فالحقن البطيء يمنح المخدر الوقت الكافي للانتشار من خلال المستويات الطبيعية للنسيج دون أن يمزقه أو يرضه بعنف كما هو الحال مع الحقن السريع والذي يسبب ألم مابعد زوال الأثر التخديري.

19- تواصل مع المريض: دردش معو يعني (بس مو عن كلفة المعالجة!) .. لأنو معظم المرضى مابيصدقوا إيمتى تخلص حقن المخدر فهيك بتلهيهم وبتخفف عنهم..

20- اسحب المحقنة ببطء, وقم بتغطيتها حالاً بالغطاء البلاستيكي, مشان تحمي حالك وتحمي الأدوات الأخرى اللي بالصينية من التلوث.بوضع الابرة ضمن غطائها الموضوع على طاولة العمل دون مسكه باليد .

21- راقب المريض: بحلق فيه لمدة زمنية لاتقل عن خمس دقايق.. لكي تطمئن لعدم وجود أعراض سريرية . ( صدمة ) اغماء – تحسس ....الخ

22- سجل في بطاقة استجواب المريض:
المخدر الموضعي المستخدم.
المقبض الوعائي.
عدد أمبولات التخدير المعطاه (سرعة استجابته للتخدير).
نوعية الإبرة المستعملة وكوجها.
نوعية الحقنة المنفذة.
تحمل المريض للحقنة أو ردة فعله تجاهها.

لجعل الحقنة التخديرية غير رضية يجب تطبيق المبادئ المتسلسلة التالية:

1. استخدم إبرة معقمة حادة:
تعتبر الإبر السنية النبوذة الشائعة الاستعمال في الوقت الحاضر والمصنعة من الفولاذ اللاصدئ Staneless Steel حادة بما فيه الكفاية, ونادراً ما تتسبب بالألم الحاد أثناء إدخالها أو إخراجها من النسيج..
نقطة أخرى مهمة: تعتبر الإبر السنية النبوذة حادة عند الاستخدام الأول لها, لكن مع كل إدخال في النسج تخف هذه الحدة ويصبح الرأس غير حاد, وعند الإدخال الثالث أو الرابع سيشعر الجراح بمقاومة متزايدة في النسيج تجاه إدخال الإبرة, وهنا ما يحدث هو اختراق رضي للنسج وعدم ارتياح عند المريض في الفترة مابعد انتهاء الأثر التخديري..

لذلك علينا التقيد بالقاعدة الذهبية: "من الضروري تغيير الإبرة عند المريض الواحد وفي نفس الجلسة بعد /2-3/ إدخالات في النسيج المحقون بمحلول المادة المخدرة ولاسيما إذا كان هناك تماس مطلوب مع العظم أو سمحاقه".

نقطة أخيرة: الإبر ذات الكوج 25, 27, 30 هي غير مؤلمة أو مؤلمة قليلاً , أما الإبر الأثخن (كوجها أقل من 25) فهي مؤلمة بشدة عند إدخالها في النسيج.

2. اختبر تدفق المحلول المخدر من خلال الإبر:
وذلك بتوجيه الإبرة للأعلى وتفريغ بضع قطرات من المادة المخدرة وبذلك نتأكد من انسيابية المادة المخدرة وبنفس الوقت نطرد الهواء الموجود في لمعة الإبرة ونتخلص من الفقاعة النتروجينية المعملية التي قد تتواجد في مقدم الخرطوشة التخديرية.

3. قرر إذا كان هناك حاجة أو عدمها لتدفئة الخرطوشة التخديرية و/أو المحقنة:
حيث درجة حرارة الخرطوشة يجب أن تكون من درجة حرارة الغرفة /22 سلزيوس, 72فهرنهايت/.
وإذا كانت درجة حرارة الخرطوشة أعلى أو أقل من ذلك يكفي وضعها في يدنا /1-2/ دقيقة كي نعدل درجة حرارتها.

4. وضعية المريض في كرسي المعالجة:
كمبدأ عام لإعطاء الحقن : الوضع الفيزيولوجي الصحيح قبل وأثناء الحقن هو وضع الإستلقاء أو نصف الإمالة للكرسي السني, وبذلك نتلافى ظهور وتطور حالات إسعافية على رأسها: الغشي الوعائي التائهي فهو لايتطور عند مريض بوضع الإستلقاء.

5. جفف النسيج في مكان الحقن بقطعة شاش.

6. طبق محلول مضاد للعفونة /مطهر/ سطحي : وهو إجراء اختياري, وهنا علينا تجنب المطهرات التي تحتوي الكحول كسواغ فيها لأنها يمكن أن تسبب حرق الأنسجة الرخوة.

- طبق مخدر موضعي سطحي:
بعد تجفيف النسيج المرشح للحقن وتطبيق أو عدم تطبيق مضاد العفونة السطحي عليه, يتطلب الأمر الآن تطبيق مخدر موضعي سطحي ملائم, وبحدود مكان الغرز فقط, وهي قاعدة يجب العمل عليها مع أي شكل من أشكال تطبيق المخدرات الموضعية السطحية.
وتحديد مكان أو سطح التطبيق هو مهم جداً لأسباب كثيرة, ليس أقلها تجنب تخدير مساحة واسعة غير مرغوبة (كشراع الحنك والبلعوم ومايرافق ذلك من اختلاطات كامنة كالغثيان, الإقياء وصعوبة البلع), بالإضافة إلى تفادي ظهور السمية الجهازية نتيجة امتصاص هذه المخدرات السريع إلى الدوران الدموي عبر الغشاء المخاطي.

ينتج عن التطبيق السطحي للمخدرات الموضعية تخدير جيد يمتد لمسافة سطحية تصل لعمق /1-2ملم/ شريطة أن يطبق هذا المخدر لمدة زمنية حدها الأدنى دقيقة واحدة, مع استبعاد وجود اللعاب الغزير في منطقة التطبيق.

8- تواصل مع المريض: أثناء تطبيق المخدر الموضعي السطحي ينصح الطبيب بالتواصل مع المريض والشرح له عن أسباب تطبيقه لذلك, وبذلك سنجعل المريض يتقبل بقية الإجراء (الحقن) بارتياح أكبر..

ويجب أن نتجنب استخدام كلمات مثل (حقنة, شكة, ألم, وجع, أذى..) معه لأن لها تأثير نفسي سلبي كبير على المريض, كبديل عنها ممكن نستخدم كلمة (إدخال المخدر الموضعي, عدم ارتياح بسيط...)... 9- أسس لسناد ثابت لليد (اليد التي تقوم بعملية الحقن):
بعد الخطوات السابقة نبدأ بتحضير المحقنة وتحميلها بالأمبولة التخديرية والإبرة ثم يجب تحقيق سند ثابت لليد, وذلك سيجنب المريض أي ثقب إضافي غير هدفي لنسيجه..
يختلف مسند اليد حسب رغبة الجراح ونوعية المحقنة المستخدمة وكذلك حجم يد الطبيب.. فذو الأصابع الطويلة يمكن أن يستخدم أصابعه كسند ثابت على وجه المريض أثناء تنفيذ الحقن, أما من أصابعه قصيرة فقد يحتاج إلى سند بمرفق يديه.. وأي طريقة سند تحقق الثبات تعتبر مقبولة..

ومايجب تجنبه بشكل قاطع هنا هو:
- غياب وجود السند الثابت لليد أثناء تنفيذ الحقنة.
- وضع ذراع الطبيب الحامل للمحقنة على ذراع المريض او كتفه حيث يمكن أن يحركهما المريض (خاصة الطفل) ويتأذى المريض أو الطبيب بإبرة التخدير.

10- شد (وتـّر) النسيج في مكان الحقن: يجب توتير النسيج مكان الحقن بلطف قبل إدخال رأس الإبرة التخديرية فيه, وذا يمكن تحقيقه في أي مكان من الفم عدا قبة الحنك, حيث النسيج الرخو فيها مشدود خلقه..

ويكون الشد بلطف واعتدال بحيث يستطيع رأس الإبرة الحاد أن يخترق النسيج الرخو دون مقاومة تكاد تذكر.. ودون أن يحدث اختراق رضي للنسيج..

إحصار العصب السنخي العلوي الخلفي
Posterior Superior Alveolar Nerve Blook /Tuberosity injection / Zygomatic injection
تعتبر من الحقن الشائعة في الممارسة السريرية اليومية تملك نسبة نجاح عالية أكثر من 95% , إلا أن أستخدامها يجب أن يتم بعقلانية مدروسة ( مقدار امتداد التخدير – سعة التخدير الواقع معها – إمكانية حدوث الأختلاطات المرافقة لتطبيقها – وبشكل خاص تشكل الورم الدموي )
• أخذ بعين الاعتبار بأنها لا تخدر الجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى العلوية ( السبب وجود تفاغر مع العصب السنخي العلوي المتوسط في هذه المنطقة ) لإتمام التخدير لابد من حقن كمية لا تتجاوز 0,5مل من المخدر فوق السمحاق فوق ذروة الجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى .
العصب المخدر : الفروع السنخية العلوية الخلفية من العصب الفكي العلوي V2
- المناطق المخدرة : Area anesthetized
- - ألباب الأرحاء العلوية الثلاث ممكن تصل نسبة التخدير اللبي في الجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى العلوية 28%
- -الرباط ماحول السني الدهليزي للأرحاء العلوية الثلاث ومايحيط بها من عظم ونسج رخوة ساترة
- -مخاطية الجيب الفكي الخلفية
مضاد الأستطباب : Contra indication
عند وجود خطورة معتبرة للنزف الدموي أو تشكل الورم والتكدم الدموي ( مرضى الناعور , والمرضى الموضوعين على مميعات الدم . )
ناحية الغرز : area of insertion
الميزاب الدهليزي الخدي فوق الرحى الثانية العلوية ( تكون الحدبة الفكية لدى الطفل الذي له من العمر 10 سنوات خلف الرحى الأولى الدائمة تماماً وفي عمر 15 سنة تكون الحدبة الفكية خلف الرحى الثانية وللأعلى قليلاً بينما تكون عند البالغ خلف الرحى الثالثة العلوية ولللأعلى قليلاً – توافق الرحى الأولى ارتكاز التاتىء الوجني من الفك الأعلى /المنطقة الدسارية / لذلك نقطة الدخول توافق الجذر الوحشي للرحى الثانية العلوية .
# المريض نصف الأستلقاء في كرسي المعالجة
-نبعد خد المريض بإبهام وسبابة اليد اليسرى أو مراية الفحص حتى يظهر الألتواء المخاطي للميزاب الدهليزي العلوي الخلفي
-شد النسيج قليلاً مكان الغرز للأبرة التخديرية
-المحقنة والأبرة زاوية 45 درجة مع مستوى الإطباق لأسنان الخلفية العلوية والمحور الطولي للرحى الثانية العلوية والأتجاة الأمامي الخلفي .
-الطلب من المريض أن يغلق فمه جزئياً أو أن يحرف فكه السفلي للجهة المقابلة . – ندفع الأبرة ببطء نحو الأعلى دخول 5مم نحقن قليلاً , ثم ندخل الأبرة بحركة واحدة نحو الداخل والخلف ياتجاه اعلى الحدبة الفكية . ( يغيب من الأبرة ثلاثة أرباع طولها ) * في هذه الحقنة ممكن أن نستعمل رأس أبرة قصيرة ( مقدرين وصول الابرة لمكان الحقن –نقطة الهدف – مابقاء 6mm منها ظاهر علينا)في الأعمار الصغيرة غالباً.
- يقدر متوسط عمق دخول الأبرة في النسيج الرخو عند البالغين 16- 18 مم
- أما عند الصغار فأن معدل الدخول يجب أن لا يتجاوز 10-14مم
- أختبار الرشف سلبي نحقن ببطء1,8 مل من المخدر خلال 60 ثانية
# امتداد التخدير لن يشمل الشفة العلوية ( قربنا من ر1ع والضواحك في الحقن تتخدر الشفة )
الأختلاطات Complications :
- الورم الدموي Hematoma ناتج عن الدخول الزائد للإبرة ووصول رأسها إلى الضفيرة الوريدية الجناحية ( المسافة الجناحية الفكية )
- الألم Pain ناتج عن تخريش السمحاق الذي يغطي السنخ أو عظم الحدبة الفكية
- - الضزز Trusmus الناجم عن دخول رأس الأبرة في العضلة الجناحية الوحشية
- -# تخدر الفك السفلي Mandible Anesthesia ناتج عن توضع الفرع الفكي السفلي من عصب مثلث التوائم إلى جانب العصب السنخي العلوي الخلفي في المسافة الجناحية بين العضلتين الجناحيتين الأنسية والوحشية ( وصول المخدر للمسافة تحت الصدغية). فعند دخول الأبرة عميقاً ووصول المخدر للمسافة الجناحية يتخدر عصب الفك الأسفل بدرجات مختلفة عندها سيذكر المريض حس النمل في لسانه وشفته السفلى .
- -إبيضاض وشحوب جلد الوجنه وجانب الأنف ناتج عن وصول المادة المخدرة ( المقبض الوعائي ) للوريد الوجهي الأمامي ( الوريد الزاوي ) لكننا هنا بعيدين أكثر حدوث عند تخدير الثقبة تحت الحجاج.

@densitysecond99