🔴-| #حاله_سريرية : " 425 "
♻️ - معلومات المريض
▪️الاسم: محمد عبدالكريم
▪️العمر: 58 سنة
▪️الجنس: ذكر
💊 - التاريخ المرضي والعلاجي
▪️التاريخ المهني والبيئي
▪️المريض يعمل في مجال قص الاحجار والصخور منذ 35 عامًا. يتعرض بشكل يومي إلى غبار السيليكا (Silica Dust) الناتج عن أعمال القص والتكسير في ورشتهة .
▪️أفاد بأنه لم يستخدم أي معدات حماية شخصية مثل الأقنعة الواقية خلال السنوات الأولى من عمله.
▪️التاريخ المرضي
🔹حسب ما افاد المريض انه بدأ يعاني منذ 10 سنوات من سعال جاف مزمن (Chronic Dry Cough) لم يستجب للأدوية الاعتيادية أو مضادات السعال.
🔹خلال السنوات الثلاث الأخيرة، لاحظ زيادة تدريجية في ضيق التنفس (Dyspnea)، والذي أصبح الآن شديدًا حتى أثناء القيام بالأنشطة اليومية البسيطة مثل ارتداء الملابس أو المشي داخل المنزل.
🔹 لا يوجد تاريخ لارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري، ولكنه مدخن سابق توقف عن التدخين منذ 5 سنوات بعد تدخين مكثف لمدة 25 عامًا.
🔺لا يوجد تاريخ عائلي لأمراض رئوية مشابهة.
▪️الأدوية المستخدمة حاليًا
🔹لم يستخدم المريض أي أدوية تنفسية باستثناء Paracetamol لتخفيف الصداع.
🔹تلقى مؤخرًا مضادات حيوية لمعالجة التهاب رئوي، ولكن لم تتحسن الأعراض التنفسية.
♻️ - الشكوى الرئيسية
🔺حضر المريض إلى الطبيب قائلاً"
يادكتور: أعاني من ضيق تنفس مستمر يجعلني غير قادر على القيام بأي شيء، حتى الحديث يصيبني بالتعب. لدي سعال متواصل منذ سنوات، لكنه أصبح أكثر حدة مؤخرًا. أشعر وكأنني أتنفس من خلال فتحة ضيقة جدًا، وأحيانًا أحس بألم خفيف في صدري."
🔰 - العلامات والأعراض التي لاحظها الطبيب
🔹أثناء المقابلة الأولية
▪️المريض يبدو متعبًا بشكل واضح، ويتنفس بصعوبة أثناء الجلوس، مع استخدام عضلات التنفس الإضافية (Accessory Muscles).
▪️لاحظ الطبيب شحوبًا وازرقاقًا طفيفًا (Mild Cyanosis) في الشفتين وأطراف الأصابع.
▪️كان المريض يتحدث بجمل قصيرة ويتوقف لأخذ نفس بين كل جملة وأخرى.
♻️الفحص السريري
1. الفحص بالمراقبة (Inspection):
▪️ لوحظ توسع القفص الصدري: مع انخفاض ملحوظ في توسع القفص الصدري أثناء الشهيق، خصوصًا في المناطق القاعدية.
▪️تعجر الأصابع (Clubbing): نهايات الأصابع سميكة ومقوسة، وهو مؤشر على نقص أكسجة مزمن.
▪️النمط التنفسي: تسارع في التنفس (Tachypnea) بمعدل 28 نفسًا/دقيقة مع صعوبة واضحة في الشهيق الكامل.
2. الفحص بالجس (Palpation):
▪️اهتزاز الصوت اللمسي (Tactile Vocal Fremitus): انخفاض في الاهتزازات اللمسية عند قاعدة الرئتين، ما قد يشير إلى وجود تليف رئوي (Fibrosis).
▪️عند جس القفص الصدري، لوحظ تقليل حركة الحجاب الحاجز على الجانبين، وهو ما يتفق مع القيود التنفسية.
3. الفحص بالطرق (Percussion):
▪️لوحظ صوت رنين خفيف (Resonance) في الأجزاء العلوية من الرئتين، في حين كان هناك صوت مطفي (Dullness) في المناطق القاعدية، مما يشير إلى وجود تليف رئوي (Fibrosis) وتغير في كثافة الأنسجة الرئوية.
4. الفحص بالاستماع (Auscultation):
▪️صوت التنفس: أصوات التنفس ضعيفة جدًا في القاعدتين.
▪️طقطقات دقيقة (Fine Crackles): أصوات مسموعة عند قاعدة الرئتين، خاصةً في نهاية الشهيق، وهي علامة مميزة للتليف الرئوي.
❌لا توجد أصوات صفير (Wheezing)، مما يُبعد احتمال وجود انسداد الشعب الهوائية.
5. اختبار الجهد السريري (Clinical Exercise Test):
✔️عند طلب المشي لمدة دقيقة واحدة داخل الغرفة، لوحظ:
▪️تفاقم ضيق التنفس بشكل واضح.
▪️انخفاض تشبع الأكسجين من 90% إلى 84%.
▪️المريض توقف عن المشي بسبب الإعياء.
♻️ - العلامات الحيوية (Vital Signs):
▪️BP : 130/85 mmHg
▪️HR : 105 bpm (منتظم)
▪️RR : 28 breaths/min
▪️SpO2 : 88% at rest
▪️Temp : 37.0°C
♻️ - الفحوصات التشخيصية
1. فحوصات وظائف الرئة (Pulmonary Function Tests - PFT):
▪️FVC : 52% of predicted
▪️FEV1 : 60% of predicted
▪️FEV1/FVC Ratio: 0.78
▪️DLCO : 40% of predicted
2. غازات الدم الشرياني ( Gas - ABG):
▪️pH: 7.42
▪️PaO2: 55 mmHg
▪️ PaCO2: 40 mmHg
▪️HCO3: 24 mEq/L
3. الأشعة السينية (Chest X-ray):
▪️وجود عتامات عقدية صغيرة (Small Nodular Opacities) منتشرة في المناطق القاعدية للرئتين.
▪️زيادة في كثافة الرئة في القاعدتين (Basal Lung Density)، مع وجود خطوط شبكية (Reticular Lines) تشير إلى تليف.
4. التصوير المقطعي عالي الدقة (High-Resolution CT - HRCT):
▪️تليف منتشر (Diffuse Fibrosis): واضح بشكل شبكي في المناطق القاعدية.
▪️وجود عقيدات صغيرة متكلسة في الرئتين.
▪️علامات توسع الشعب الهوائية المحيطية (Traction Bronchiectasis).
▪️مظهر زجاجي مطفي (Ground-glass Opacity) يشير إلى تفاعل التهابي مزمن.
✔️ - السؤال :
•- استنادًا إلى التاريخ المرضي والفحص السريري ونتائج الفحوصات المخبرية، ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً لهذه الرجل ؟🍸
#غزه_قضيتنا 🇵🇸
@MedCase7