Петр Чернышов, невролог

На тот случай, если ещё не у всех бомбит

От себя хочу добавить следующее:

В рекомендациях имеется целый ряд проблем:

🔹Использование не актуальной современной статистики
🔹Использование субъективных доводов
🔹Допущение домыслов
🔹Самоцитирование
🔹Прямые противоречия в тексте
🔹Использование устаревших оценочных шкал
🔹Использование шкал не подходящих для РАС
🔹Цитирование морально устаревших научных работ
🔹Аргументация мнения авторов с помощью работ с сомнительным научным весом и крошечными выборками
🔹Описание бездоказательных методов коррекции
🔹Прямое отвержение (без достаточной опоры на данные мировой и российской науки) доказанных и с успехом применяемых методов коррекции, используемых во всем мире. 
🔹Искажение фактов
🔹Потенциальный конфликт интересов (собственно который должен быть рассмотрен этической комиссией, а не в этом комментарии)

Может ли документ этого уровня содержать такое количество неточностей, ошибок и искажений?🧐

и да, портал минздрава очень плохо грузится, но грузится!

Сегодня последний день, когда можно отправить свои комментарии в минздрав!

В настоящий момент нейропсихиатрические изменения при эпилепсии рассматриваются как часть заболевания, а не как коморбидное состояние.

Психические расстройства могут быть следствием самих приступов, межприступных разрядов, психосоциальных последствий эпилепсии, основной патологии мозга, побочных эффектов ПЭП, а также могут сосуществовать без связи с эпилепсией. Эти расстройства делятся на иктальные, перииктальные и интериктальные.

🔹Лечение иктальных и перииктальных нарушений направлено на улучшение контроля над приступами.
🔹Межприступные расстройства не являются прямым проявлением судорожной активности и лечатся так же, как и в общей популяции.

ПЭП могут оказывать благоприятное побочное психотропное действие. Например, при аффективных и тревожных расстройствах.
Иногда они используются для лечения эмоциональной дисрегуляции при пограничном расстройстве личности, хотя и не рекомендованы NICE. По некоторым данным, ряд ПЭП уменьшают тягу и снижают потребление алкоголя. Но несмотря на потенциальную пользу, выбор ПЭП должен быть продиктован типом эпилепсии и контролем приступов.

Кеттер, развивая гипотезу Тримбла о связи между психиатрическими неблагоприятными событиями и ГАМК-ергическими механизмами действия ПЭП, разделил препараты на две категории:

🔹 ГАМК-ергические: с седативными, анксиолитическими и антиманиакальными свойствами (например, барбитураты, бензодиазепины, вальпроаты, тиагабин и габапентин)
🔹 Антиглутаматергические: С активирующим, анксиогенным и антидепрессивным действием (например, фелбамат и ламотриджин).

Поэтому пациентам с преимущественной активацией может быть полезнее препарат из категории седативных, а пациентам с преимущественной седацией может быть полезнее препарат с активирующим эффектом. С другой стороны, существует гипотеза, что некоторые пациенты предрасположены к развитию побочных эффектов независимо от механизма действия препаратов. Предполагаемые предрасполагающие факторы включают сочетание индивидуальных генетических и социально-развивающих факторов риска:

🔹 Тяжелая рефрактерная к лечению эпилепсия
🔹 Дети и взрослые с умственной отсталостью
🔹 История фебрильных приступов
🔹 Личный и семейный психиатрический анамнез

В дополнение к нейрокогнитивным побочным эффектам противоэпилептических препаратов, несколько специфических для эпилепсии факторов могут оказывать влияние на познание. Их можно разделить на:

🔹 Тип эпилепсии (например, эпилепсия лобной доли против эпилепсии височной доли
🔹 Латерализация (т.е. левосторонняя или правосторонняя)
🔹 Временная связь с приступами (например, предприступные, послеприступные и межприступные)

Всех с наступающим!
Успехов в новом году)

💡Ведение суицидальности:

Проводить периодический скрининг на депрессию.
Будьте на связи с психиатром: в неотложных ситуациях направлять к психиатру немедленно.
Стандартизируйте процедуру предотвращения суицида на рабочем месте.
Разделяйте активные и пассивные суицидальные идеации.

👽Клиническая задача:

Женщина 63 лет с лобной эпилепсией
Медикаменты:
Леветирацетам 3000 мг в день
Окскарбазепин 900 мг в день
Был добавлен перампанел 8 мг в день

После добавления третьего препарата частота приступов не изменилась
Появились новые симптомы:
Чувствует безнадежность и грусть, не верит в жизнь без приступов, отмечает редкие суицидальные мысли, NDDI-E 19 баллов.

Было принято решение снизить дозу перампанела до 4 мг, после чего настроение пациентки улучшилось, количество приступов не изменилось, но NDDI-E все еще 17 баллов.

Какую дальнейшую тактику стоит выбрать?

Ответ: Продолжить снижать дозировку перампанела до полной отмены. Увеличить дозу окскарбазепина.

Каждый пункт оценивается от 1 до 4 баллов.
Общий счет >15 говорит о большом депрессивном эпизоде (для оригинальной версии Специфичность 90%, Чувствительность 81%). В русской версии показатель больше 12 можно считать за депрессивную симптоматику.

Симптомы депрессии могут появляться в постиктальном (после приступа) или в интериктальном (между приступами) периоде, а также предшествовать началу эпилепсии.

🔹Депрессивная симптоматика в постиктальном периоде как правило наблюдается у пациентов с длительным и тяжелым течением эпилепсии. Симптоматика развивается от 12 часов до 7 дней после приступа и в среднем продолжается 24 часа. Но иногда симптомы могут появиться сразу после приступа.

🔹Интериктальная депрессия возникает в независимости от приступов. Её симптомы могут наблюдаться длительное время.



💡Терапия депрессивных эпизодов.

🔺Депрессивный эпизод легкой степени:

Первая линия терапии: Психотерапия, психообразование.
Вторая линия терапии: Антидепрессанты (СИОЗС).

🔺Депрессивный эпизод средней и тяжелой степени:

Первая линия терапии: Антидепрессанты (СИОЗС).
В случае неэффективности СИОЗС: венлафаксин.


💡Депрессия часто развивается при эпилепсии из-за применения противоэпилептических препаратов (ПЭП). ПЭП-индуцированная депрессия встречается при применении огромного списка лекарств и требует особого внимания и подхода. И конечно же необходимо помнить о взаимодействиях между антидепрессантами и ПЭП!

ПЭП-индуцированная депрессия может наблюдать при применении препаратов:

▪️Бриварацетам
▪️Фелбамат
▪️Леветирацетам
▪️Перампанел
▪️Фенобарбитал
▪️Примидон
▪️Тиагабин
▪️Топирамат
▪️Вигабатрин
▪️Зонисамид
▪️Бензодиазепины


💡Ведение ПЭП-индуцированной депрессии:

🔹Снизить дозировку ПЭП и оценить изменения настроения.
🔹Если в случае политерапии снижение дозировки одного из веществ приводит к значимому улучшению настроения, но не приводит к учащению приступов, то отменяем этот препарат.
🔹Возможно повышение дозировки других ПЭП для контроля приступов.

Не смотря на распространенность проблемы, депрессия при эпилепсии (да и в целом) очень часто остается не диагностированной и не леченной. Поэтому очень важно проводить скрининг у всех пациентов с эпилепсией. Для этого можно применять NDDI-E (The Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy).

Эпилепсия и депрессия. Пост для коллег.

Какая самая частая сопутствующая проблема при эпилепсии? Конечно же депрессия. Интересно, что эпилепсия и депрессия делят между собой патогенетические механизмы. Обратившись к статистике обнаружим, что и для многих других психиатрических проблем показатель “lifetime prevalence” почти вдвое больше при эпилепсии, по сравнению с общей популяцией.

Так может псевдорезистентность?

Лекарственная резистентность при эпилепсии встречается примерно у трети всех пациентов (Kwan & Drowdie, 2000). К сожалению, плохая осведомленность о проблеме ведет к неправильной тактике, что приводит к ненужным страданиям пациентов.  Тут я пишу только о проблеме псевдорезистентности. На этом сложности с фармакорезистентностью не заканчиваются.

Фармакорезистентность диагностируется в случае сохранения эпилептических приступов, несмотря на:
🔹применение двух препаратов подряд (или комбинации)
🔹соответствие препаратов типу эпилепсии
🔹прием препаратов в адекватной дозировке
🔹приверженность терапии и рекомендациям

Тут вроде все понятно. Но перед тем как выставлять пациенту фармакорезистентность, нужно вспомнить о псевдо-резистентности, которая встречается в ¼ всех случаев резистентности (Kwan et al., 2011). Для этого нужно проверить 4 основные вещи:
🔹неправильный диагноз: исключите синкопы, аритмии, психогенные приступы
🔹неправильные препараты: действительно ли выбранные препараты подходят для данного вида эпилепсии или эпилептического синдрома? Нет ли лекарственного взаимодействия с другими препаратами, применяемыми пациентом?
🔹неправильная доза: применение слишком низких доз или раннее появление побочных эффектов, что не позволит эти самые дозы повышать, а значит и не будет говорить об истинной резистентности.
🔹образ жизни: проверьте приверженность терапии, помните о зависимостях (алкоголь, наркотики), депривации сна, стрессе.

Последний пункт хочу особенно отметить, так как к сожалению у нас принято на это забивать.

Конец=)