Психиатр | Ярославль × Онлайн

О диагностике кПТСР

Коллеги, хочу предостеречь от «прямой диагностики» в форме «травмирующая ситуация в детстве = кПТСР»

Сложная ситуация в детстве ("родители пили, не обращали на меня внимания, не поддерживали меня") может быть фактором риска ПРЛ, иных личностных расстройств, депрессии, тревожных расстройств и так далее. Чтобы диагностировать кПТСР мы должны увидеть тяжелую, выходящую за рамки «обычного опыта» травму, выявить ключевые симптомы ПТСР (симптомы вторжения, избегание, сверхнастороженность), а также симптомы собственно комплексного ПТСР: нарушения регуляции аффекта, стойкие негативные представления о себе, трудности в поддержании отношений. Только в этом случае («катастрофический» уровень травмы и типичные симптомы кПТСР) мы можем говорить про обоснованный диагноз и соответствующую терапию.

⛔️ Т.е. не должно быть такого: есть личностные особенности и тяжелое детство = кПТСР (часто наблюдаю на практике именно такой подход к диагностике).

На днях случайно открыл историю пациентки, которую консультировал ранее и диагностировал кПТСР. Вижу краткую запись, которую оставил в карточке:

Алкоголизм родителей, грубое физическое насилие со стороны отца в отношении матери. Кроме того, присутствовало сексуальное насилие со стороны родственников в отношении пациентки. Были и другие выходящие за рамки «обычного» ситуации: например, «прихожу из школы, а родители съели мою собаку». В дальнейшем родителей лишили прав, находилась в детдоме. В детдоме травля со стороны ровесников, избиения, унижения

В детском возрасте могут быть различные варианты травмирующей обстановки в родительской семье: постоянное обесценивание достижений ребенка, безнадзорность, чрезмерная строгость, дефицит поддержки и безопасной привязанности, и многое другое. Подобный опыт имеет важное значение и может приводить к психологическим сложностям в будущем, а также являются значимым фактором риска формирования психических расстройств. Соответственно, человек, столкнувшийся с такой ситуацией в детстве, может нуждаться в помощи пси-специалистов. Но всё же описанные сложности детского периода не приводят к формированию кПТСР.

Это ещё раз к вопросу о том, что при кПТСР это не просто "родители меня не любили, игнорировали" (такое может приводить к личностным особенностям или некоторым другим расстройствам психики, но не кПТСР). Для кПТСР нужно нечто выходящее за рамки "обычного" (пусть и отрицательного) опыта. И помним: особый вариант травмы + типичные симптомы.

Появление нового диагноза (как произошло с кПТСР) зачастую улучшает наши возможности уточнить состояние пациента и лучше ему помочь. Если мы точнее диагностируем, то и лучше можем подобрать верную тактику терапии. В вопросах диагностики важен баланс: видим нарушения там, где они есть (в соответствии с текущими критериями) и не «приписываем диагноз» там, где его нет. Конечно, всегда остаются случаи «на грани», где нет «идеального» соответствия критериям диагноза, но это особые и довольно редкие ситуации.

P.s.: в данной заметке про кПТСР написано через призму детского травмирующего опыта, но такие ситуации (длительный катастрофический опыт) могут быть и у взрослого. «Художественный образ» кПТСР – история Теона Грейджоя из «Игры Престолов»: рабство и пытки в плену у Рамси Болтона приводят к тяжелым изменениям психики.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

• Дифференциальная диагностика: исключить органические причины (дерматиты, паразитарные инфекции).
• Междисциплинарный подход: необходима консультация психиатра и дерматолога.
• Аккуратность при обследовании: не обесценивать жалобы, даже если они не подтверждаются.
• Своевременное направление к психиатру: для адекватной терапии.
• Нейровизуализация: МРТ может быть полезна в сложных диагностических случаях.
• Фармакотерапия: антипсихотики могут быть эффективны.
• Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия может помочь.

Бредовая инвазия – это реальное страдание, обусловленное психическими причинами. Понимание нейробиологических и клинических аспектов этого состояния и междисциплинарное взаимодействие поможет пациенту получить адекватную помощь.

Бредовая инвазия: когда тело «заражено»

Бредовая инвазия (delusional parasitosis, DI) — это состояние, при котором у пациента формируется стойкое и непоколебимое убеждение в том, что он инфицирован живыми или неживыми патогенами (паразитами, микробами, инородными телами), несмотря на полное отсутствие объективных медицинских доказательств. Это состояние относится к группе бредовых расстройств и представляет собой сложный пример взаимодействия психиатрии и дерматологии.

Клинические черты:

• Ложное убеждение: пациенты непоколебимо верят в наличие патогенов, часто локализованных под кожей, на коже или внутри тела, а иногда и в окружающей среде.
• Смена "возбудителя": изначально это были чесоточные клещи и глисты, затем бактерии и насекомые, а в 21 веке — волокна, нити и прочие неживые объекты. Насекомые остаются самым частым «источником» (культурный контекст играет роль в формировании бреда).
• Событие-триггер: часто описывается конкретное событие (встреча с насекомым) в начале заболевания. Это может быть реальное событие, неверно интерпретированное восприятие (иллюзия), или галлюцинация. Вместо отбрасывания идеи инвазии, пациенты приходят к устойчивому убеждению в ее реальности.
• "Знак образца": около половины пациентов предоставляют «доказательства» своего заражения: образцы, собранные в контейнер, фотографии, - так называемый "знак образца".
• Демография: чаще у женщин (соотношение 2.5:1), преимущественно у пожилых (редко до 30 лет). Нет корреляции с социально-экономическим статусом или травмами в детстве. Факторы риска: социальная изоляция, нарушения зрения.
• Частые обращения к дерматологу: ~90% пациентов сначала обращаются к дерматологу, а не к психиатру.

Первичное vs Вторичное:

• Первичное: в половине случаев DI — это первичное бредовое расстройство (бредовое расстройство, соматический тип по DSM-5, стойкое бредовое расстройство по МКБ-10), где бред является основным и единственным симптомом, когнитивное и социальное функционирование сохранены, при этом бред длится не менее 1 месяца.
• Вторичное: развивается на фоне соматических заболеваний, психических расстройств или интоксикации психоактивными веществами.

Особенности клиники:

• Агрессивные попытки лечения: Пациенты используют агрессивные химические вещества (отбеливатели/кислоты/щелочь) для "борьбы с инфекцией", что ведет к вторичным кожным проблемам.
• Социальная изоляция: страх быть заразным приводит к избеганию контактов.
• Бред по доверенности: редко, но встречается бред, при котором пациент убежден, что заражен другой человек, это особенно опасно когда речь идет о детях.

Нейробиологические механизмы:

• Нарушение вероятностного мышления: склонность к ошибкам вероятностного мышления, что укрепляет убежденность в инвазии.
• Дисфункция путамена и стриато-таламо-кортикальной петли: поражение этих структур, связанных с базальными ганглиями, таламусом и корой, приводит к соматическим галлюцинациям и тактильным заблуждениям, создавая у пациента ощущение реального присутствия патогенов на теле.
• Лобная дисфункция: дисфункция лобных долей нарушает тестирование реальности и приводит к неспособности оценить ошибочность своих убеждений.
• Дофаминергическая дисфункция: вовлечение дофаминергических путей в путамене и эффективность антипсихотиков (D2-дофаминовых антагонистов) указывают на дисфункцию дофаминергической системы и ее роль в патогенезе DI.
• Сопутствующие состояния: генерализованная атрофия мозга, субкортикальная сосудистая энцефалопатия (диабет 2 типа, цереброваскулярные заболевания) и инсульт (особенно правой височно-теменной коры, таламуса и путамена) могут повышать риск развития DI.

Что с этим делать: