tanggal , bulan , thn

Dengan Hormat Kepengurusan ABANG KTH

Salam lintas agama ...
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Gen :
Usen :

Meminta izin untuk hiatus ,
alasan hiatus :
kurun waktu hiatus :
konsekuensi : jika selama waktu yg di tentukan saya tidak juga hadir absen dalam SQ saya dengan sadar bersedia di keluarkan dari ABANG KTH SQ dan jika ingin bergabung kembali
saya bersedia mengikuti seleksi berikutnya .


Salam hormat
(nn lengkap )