کانال جامع هموستاز ایران

خطا در گزارش مهار کننده فاکتورهای انعقادی


-همواره مهارکننده های فاکتورهای انعقادی با تیتر بالا را باید با حساسیت بیشتری مورد توجه قرار داد. مهارکننده با تیتر بالا بر علیه یک فاکتور انعقادی می تواند به صورت کاذب موجب کاهش سطح سایر فاکتورهای انعقادی شده و علاوه بر این، می تواند به صورت کاذب موجب مثبت شدن مهارکننده سایر فاکتورهای انعقادی شود.


-به عنوان مثال مهارکننده تیتر بالای فاکتور 8 می تواند به صورت کاذب موجب کاهش فعالیت فاکتور 9 شده و به صورت کاذب موجب مثبت شدن مهارکننده فاکتور 9 شود.


-مهارکننده تیتر بالای فاکتور 8 می تواند به صورت کاذب موجب کاهش بسیار شدید سطح فاکتورهای 9، 11 و 12 در رقت های 1:10، 1:20 و 1:40 شود. به همین صورت، این مهارکننده می تواند موجب مثبت کاذب شدن مهارکننده فاکتورهای انعقادی فوق نیز گردد.


-در چنین شرایطی، اگر از آزمایشگاه تنها درخواست فعالیت فاکتور 9 و اندازه گیری مهارکننده فاکتور 9 گردد، آزمایشگاه به صورت کاذب فعالیت فاکتور 9 را پایین گزارش خواهد کرد و مهارکننده این فاکتور را نیز مثبت گزارش می کند.


-آزمایشگاه شرایط مشابهی را در هنگام مواجهه با مهارکننده تیتر بالای فاکتور 5، 10 و 11 مشاهده خواهد کرد.


-مثال ارسالی بیماری است با مهارکننده فاکتور هشت با تیتر 2500BU که موجب کاهش کاذب سطح فاکتور نه به کمتر از 1% گردیده و موجب شده تا مهارکننده فاکتور 9 نیز 2BU گزارش شود. آزمایشگاه نیز بدون در نظر گرفتن تیتر بالای مهارکننده فاکتور 8، نتایج سطح فاکتور 9 و مهارکننده این فاکتور را نیز به خطا گزارش کرده است.

-چند نکته می تواند به شناسایی مهارکننده واقعی کمک کرده و مانع از گزارش کاذب سایر مهارکننده ها و نیز گزارش اشتباه سطح سایر فاکتورها گردد:

-با اندازه گیری سطح چندین فاکتور انعقادی می تواند سرنخی برای شناسایی مهارکننده اصلی به دست آورد. به عنوان مثال، در صورتی که سطح فاکتور 8 کاهش شدید یافته و غیر قابل اندازه گیری باشد، در حالیکه سطح فاکتورهای انعقادی 9، 11 و 12 کاهش یافته اما قابل اندازه گیری باشد، به وجود مهارکننده تیتر بالای فاکتور هشت می توان شک کرد.


-علاوه بر این، مهارکننده فاکتور 8 وابسته به زمان و دما بوده و توجه به الگوی Mixing test نیز می تواند به شناسایی مهارکننده فاکتور 8 کمک کند.


-استفاده از رقت های 1:10 و 1:20 و مشاهده الگوی nonparallelism (که در ادامه به آن پرداخته خواهد شد) نیز می تواند به شناسایی مهارکننده تیتر بالای فاکتور 8 کمک کند.

زمان ترومبوپلاستین/نسبت همسو شده بین المللی (PT/INR) در دستگاههای کواگولومتر (قسمت سوم):

کالیبراسیون ISI آزمایشگاهی

-یکی از نکاتی که در آزمایشگاههای کشور کمتر به آن پرداخته شده و یا می توان گفت تقریبا اصلا به آن پرداخته نمی شود، موضوع کالیبراسیون ISI در آزمایشگاه می باشد. برای انجام کالیبراسیوان ISI آزمایشگاهی چند روش توسط انجمن های علمی بین المللی پیشنهاد شده است که معتبر ترین آن توسط WHO ارائه شده است.

هر چند روش پیشنهادی WHO بسیار معتبر می باشد اما فرآیندی بسیار زمان بر و هزینه بر بوده و در اغلب آزمایشگاهها قابلیت اجرا ندارد. به همین دلیل سایر انجمن های معتبر بین المللی روش های جایگزین برای روش WHO پیشنهاد کرده اند که در واقع روش هایی ساده تر با قابلیت اجرای بیشتر و کم هزینه تری می باشند.

-روش پیشنهادی WHO برای تخمین عدد ISI و GMNPT یا MNPT برای یک معرف PT جدید با استفاده از ترومبوپلاستین مرجع می باشد.

-در حال حاضر ترومبوپلاستین مرجع انسانی و خرگوشی وجود دارند و می توانند برای ارزیابی اغلب معرف های PT موجود در بازار مورد استفاده قرار گیرند.

-برای تعیین ISI و GMNPT یک معرف PT جدید، آزمایشگاه پلاسمای 20 فرد سالم و 60 بیمار تحت وارفارین درمانی با شرایط پایدار را تحت آزمایش قرار می دهد. آزمایش باید توسط معرف PT جدید و همچنین ترومبوپلاستین مرجع به روش دستی بر روی 80 نمونه انجام شود.

نکته: در صورتی که بیمار حداقل شش هفته تحت وارفارین درمانی باشد، از نظر وارفارین درمانی پایدار در نظر گرفته می شود.

-مقادیر به دست آمده به وسیله ترومبوپلاستین جدید بر روی محور X و مقادیر به دست آمده به وسیله ترومبوپلاستین مرجع بر روی محور Y ترسیم می شوند.

-لگاریتم این اعداد محاسبه شده و بر اساس نقاط به دست آمده بهترین خط ترسیم می شود.

-در حقیقت شیب خط رگرسیون همان ISI می باشد.

PT-derived Fibrinogen Assay


-یکی از روش هایی که امکان استفاده از آن برای به دست آوردن غلظت فیبرینوژن خون وجود دارد، استفاده از زمان پروترومبین در سیستم هایی با پایه photo-optical می باشد.


-در این روش غلظت فیبرینوژن به صورت غیر مستقیم از منحنی کالیبراسیون به دست می آید.


چند نکته در مورد این روش حائز اهمیت می باشد:


1) نخست اینکه، این روش نباید مورد استفاده بالینی قرار گیرد.


2) این روش نسبت به Clauss assays بیش از 11% مقدار فیبرینوژن را بالاتر نشان می دهد.


3) مقایسه ترکیب دستگاه ها و معرف های مختلف نشان داد که نتایج به دست آمده بیش از 20% Bias دارند.


3) نکته مهم دیگر که باید به آن اشاره کرد این موضوع می باشد که در صورت انجام این تست بر روی بیماران مبتلا به دیس فیبرینوژنمی، نتیجه تست بسیار بالا خواهد بود و نزدیک به میزان آنتی ژنتیک فیبرینوژن می باشد.

تنوع و خطا در گزارش و تفسیر نتیجه تست D-dimer


-با مشخص شدن اهمیت D-dimer در پیش آگهی بیماری کوید-19 خطاهای متعددی در گزارش این تست در گزارش های مختلف آزمایشگاهی، بالینی و علمی دیده می شود، که پرداختن به این مسئله را ضروری می سازد. ذکر چند نکته می تواند به کاهش خطای ناشی از این مسئله بینجامد:

1) در بسیاری از گزارش نتایج مشخص نمی شود که عدد گزارش شده بر اساس D-dimer units (DDU) بوده و یا بر اساس fibrinogen equivalent units (FEU) می باشد، که همین موضوع خود می تواند بطور بالقوه باعث خطا در گزارش و تفسیر نتایج تا دو برابر مقدار واقعی گردد.


2) علاوه بر این، نتیجه تست با واحدهای بسیار متنوعی گزارش می شود. به عنوان مثال mg/L، μg/mL، ng/mL، و غیره. خطا در گزارش یا تفسیر نتیجه تست در این مرحله می تواند تا 1000 برابر نتیجه تست را تغییر دهد.


-بطور بالقوه با در نظر گرفتن هر دو لایه گزارش دهی فوق، می توان گفت گزارش و تفسیر نتیجه تست می تواند تا 2000 برابر خطا به همراه داشته باشد. یعنی با در نظر نگرفتن واحد تست و نیز DDU یا FEU نتیجه تست می توان این خطا را مشاهده کرد.

3) بطور بالقوه بر اساس تنوع موجود در گزارش نتایج D-dimer، امکان گزارش نتیجه این تست به 28 شکل مختلف ممکن است، اما غلب نتیجه تست به هشت شکل متنوع گزارش می شود:

1) گزارش نتیجه تست به صورت - mg/L (DDU)

2) گزارش نتیجه تست به صورت mg/L (FEU)

3) گزارش نتیجه تست به صورت μg/ mL (DDU)

4)گزارش نتیجه تست به صورت μg/mL (FEU)

5) گزارش نتیجه تست به صورت μg/L (DDU)

6) گزارش نتیجه تست به صورت μg/L (FEU)

7) گزارش نتیجه تست به صورت ng/mL (DDU)

8) گزارش نتیجه تست به صورت ng/mL (FEU)



-گزارش دهی به شکل 1، 2، 5 و 6 بر اساس واحد SI بوده و چهار نوع گزارش دیگر گزارش های Conventional می باشند.

-بسته به اینکه آزمایشگاه از چه کیتی استفاده می کند نحوه گزارش دهی نتیجه تست D-dimer متنوع خواهد بود.

-برای هر یک از هشت نوع گزارش نتیجه فوق مثالی از کیت های مورد استفاده از این قرار است:

-گزارش دهی نوع 1 و 2 در Siemens Innovance® D-dimer دیده می شود.


-گزارش دهی نوع 3 و 4 در Stago STA Liatest D-Di; Stago D-DI test; Roche Tina-quant D-Dimer; Roche Tina-quant D-Dimer Gen.2; Roche CARDIAC D-Dimer دیده می شود.


-گزارش دهی نوع 5 و 6 در Siemens Stratus® CS STAT Fluorometric Analyzer دیده می شود.


-گزارش دهی نوع 7 در کیت HemosIL D-Dimer HS دیده می شود.


-گزارش دهی نوع 8 در HemosIL D-Dimer HS-500; Stago Asserachrom D-DI HemosIL AcuStar D-Dimer و Siemens Stratus® CS STAT Fluorometric Analyzer، Siemens IMMULITE®/IMMULITE 1000® Turbo D-Dimer and IMMULITE® 2000 D-Dimer دیده می شود.


-به دلیل اهمیت D-dimer در تشخیص DIC و در حال حاضر با توجه به شیوع بالای کوید-19، به دلیل اهمیت این تست در پیش آگهی بیماری، گزارش صحیح نتیجه این تست از اهمیت ویژه ای برخوردار است و گاها ممکن است عدم آشنایی با این موضوع گمراه کننده بوده و منجر به تشخیص و اقدام درمانی نامناسب شود.


-بنابراین بهتر است در هنگام گزارش و تفسیر نتیجه تست D-dimer چند نکته بسیار مهم را مدنظر قرار دهیم:

1) حتما DDU یا FEU تست مشخص شده و واحد مورد استفاده در کیت برای گزارش دهی استفاده شود.

2) در هنگام تفسیر نتیجه تست D-dimer باید این نکته را بدانیم که بر اساس شرکت های تولید کننده کیت Cut-off تعیین شده برای شرایط بالینی مختلف متفاوت می باشد. برای مثال:

-بر اساس کیت HemosIL D-Dimer HS، عدد Cutt-off برای VTE، و 230 ng/mL در نظر گرفته شده است، در حالیکه همین عدد برای HemosIL D-Dimer HS-500 عدد 500 ng/mL در نظر گرفته شده است.

-حتی نوع نمونه مورد استفاده نیز باید در گزارش نتیجه تست و تفسیر این نتایج مورد توجه قرار گیرد. به عنوان مثال:

-برای Siemens IMMULITE®/IMMULITE
1000® Turbo D-Dimer and
IMMULITE® 2000 D-Dimer
عدد 855 ng/mL به عنوان Cut-off در VTE برای نمونه پلاسمای لیتیوم هپارین در نظر گرفته شده است، در حالیکه همین عدد برای همین کیت و برای نمونه سیتراته متفاوت می باشد.

-هر چند استاندارد سازی تست D-dimer بسیار دشوار می باشد، اما تلاش برای گزارش صحیح و تفسیر صحیح نتیجه تست می تواند منجر به کاهش آسیب به بیمار شود.


-تلاش های بین المللی در راستای یکسان سازی نحوه گزارش دهی نتیجه تست و نیز استانداردسازی تست در حال انجام می باشد.

یافته جدید-کوید-19

*در مطالعه گذشته نگری که بر روی بیماران فرانسوی مبتلا به کوید-19 صورت گرفته و چند روز اخیر منتشر شد، باز هم به نقش پر رنگ رخدادهای ترومبوتیک در وقوع مرگ و میر در بیماران مبتلا به کوید-بستری در بخش مراقبت های ویژه (ICU) تاکید شد، اما تفاوت این مطالعه با اغلب مطالعات انجام شده تا کنون این موضوع بود که این محققین به بررسی شیوع ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در بیماران تحت ضد انعقاد درمانی پرداختند و به یافته های در خور توجهی دست یافتند.


بیماران در این مطالعه، در دو گروه تقسیم بندی شدند: 1) گروهی از بیماران که ضد انعقاد به صورت پروفیلاکسی دریافت می کردند و 2) گروهی که therapeutic anticoagulation دریافت می کردند.


-بیمارانی تحت therapeutic anticoagulation ، یا UFH و یا LMWH دریافت می کردند و دوز دارو با استفاده از Anti-Xa بین 0.3 تا 0.7 u/mL تنظیم می شد.


یافته های مطالعه از این قرار بود:

1) حدود 70% بیماران حاضر در این مطالعه دچار VTE شدند. که در این بین 23% دچار PE شده بودند.

2) شیوع VTE در گروه تحت ضد انعقاد درمانی پروفیلاکسی (100%) به طور معنی داری بیشتر از بیماران تحت therapeutic anticoagulation (56%) بود.


3) متاسفانه شیوع VTE حتی در بیماران تحت therapeutic anticoagulation بالا بود (56%) و 6 بیمار این مطالعه که دچار PE بودند همگی در این گروه قرار داشتند.

4) با وجود ضد انعقاد درمانی، 69% کل بیماران مطالعه یاد شده، دچار VTE شدند، که عدد قابل توجهی می باشد.

5) میزان مرگ و میر کلی در این مطالعه، 12% بود.

محقیقن مطالعه یاد شده، بر انجام اسکرینینگ منظم بیماران با COVID-19 بستری در ICU از نظر وجود VTE و شروع زود هنگام therapeutic anticoagulation تاکید کرده اند.

از محدودیت های اصلی مطالعه یاد شده می توان به حجم کم نمونه (26 بیمار) و گذشته نگر بودن مطالعه اشاره کرد، و نقطه قوت اصلی مطالعه بررسی سیستماتیک VTE در فواصل مختلف با استفاده از complete duplex ultrasound (CDU) می باشد.

علاوه بر این، مطالعه بر روی افرادی انجام شده است که تحت ضد انعقاد درمانی بوده اند.

زمان ترومبوپلاستین/نسبت همسو شده بین المللی (PT/INR) در دستگاههای کواگولومتر (قسمت دوم):

همانطور که گفته پیش از این گفته شد، دو نوع ISI برای ترومبوپلاستین های مورد استفاده برای تست PT/INR وجود دارد.


1) نوع نخست- General ISI: به ISI ایی گفته می شود که اختصاصی یک کواگولومتر یا یک نوع کواگولومتر خاص نمی باشد. این نوع ISI معمولا برای PT/INR دستی و یا برای کواگولومترهایی استفاده می شود که از روش یکسانی برای شناسایی لخته انتهای واکنش استفاده می کنند. به عنوان مثال، ISI تعیین شده برای ترومبوپلاستین هایی که از روش اپتیکال برای شناسایی لخته نهایی استفاده می کنند، و یا ترومبوپلاستین هایی که برای تمامی کواگولومترهای با روش مکانیکی تعیین لخته استفاده می کنند.


در واقع ISI-عمومی نسبت به ISI-اختصاصی باعث ایجاد خطای بیشتری در نتیجه تست PT/INR می گردد، زیرا حتی کواگولومترهای با روش یکسان شناسایی لخته انتهای واکنش، نیز از اصول یکسانی استفاده نمی کنند.


در صورتی که میزان خطای ناشی از استفاده از ISI-عمومی در آزمایشگاه اصلاح نشود، و آزمایشگاه این نوع ISI را Validate نکند، خطای ترومبوپلاستین های مورد استفاده با این ISI معمولا بیشتر از خطای ترومبوپلاستین های با ISI-اختصاصی معرف/دستگاه می باشد.

در حقیقت هرگز نباید ISI-عمومی بدون Validate کردن در آزمایشگاه مدنظر، مورد استفاده بالینی قرار گیرد.

زمان ترومبوپلاستین/نسبت همسو شده بین المللی (PT/INR) در دستگاههای کواگولومتر (قسمت اول)


معرفی اتوماسیون برای آزمایشگاه انعقاد تحول اساسی در انجام آزمایش های انعقادی ایجاد کرد و امکان انجام اغلب تست های انعقادی را به وسیله دستگاههای تمام اتومات یا نیمه اتومات فراهم ساخت.

اما فرآیند اتوماسیون همواره باعث افزایش دقت در تست های انعقادی نشده است. یک مثال ساده و ملموس برای این موضوع بحث PT/INR می باشد. که از زمان معرفی کواگولومترهای اتومات و نیمه اتومات به شدت تحت تاثیر قرار گرفت و میزان تفاوت در نتایج گزارش شده این تست توسط دو آزمایشگاه و بسیاری مواقع حتی به وسیله یک آزمایشگاه نه تنها با دو دستگاه مختلف بلکه با دو دستگاه یکسان نیز بسیار چشمگیر بود. از این رو، تولید کنندگان دستگاههای اتومات و نیمه اتومات در پی کاهش این میزان تغییرات بر آمدند.

تولیدکنندگان دستگاههای کواگولومتر، دست به معرفی و تولید کیت هایی زدند که اختصاصی برای دستگاه خودشان ساخته شده بود. این موضوع به خصوص در مورد تست PT/INR با میزان تغییرات وسیع صدق می کرد.

به صورت کلی، تولید کنندگاه دست به تولید کیت هایی زدند که میزان ISI مشخص شده کیت بر اساس نوع دستگاه متفاوت بود. در برخی مواقع تولید کنندگان کیت هایی تولید می کردند که ترومبوپلاستین موجود در آنها، دارای ISI مخصوص به یک سری از دستگاهها با روش تشخیص لخته یکسان بودند. برای مثال دستگاههای یک شرکت که از روش نوری برای شناسایی لخته انتهای واکنش انعقادی استفاده می کردند، دارای کیت هایی بودند که ISI آن برای تمام این دستگاهها یکسان بود.

در مقابل برخی شرکت ها بسیار فراتر رفته و دست به تولید کیت های PT/INR زدند که دارای ISI اختصاصی یک مدل خاص از دستگاه کواگولومتر بودند و حتی دستگاه دیگری از همان شرکت با روش یکسان شناسایی لخته، باید از همان کیت با ISI متفاوت استفاده می کرد.


به صورت کلی به این نوع ISI، ISI-اختصاصی دستگاه/معرف گفته می شود. یعنی این ISI برای ترکیب یک کیت خاص با دستگاه خاص تعیین شده است و قابل استفاده برای دستگاهی دیگر که در بروشور کیت تعیین نشده است نمی باشد. و استفاده از کیت یک شرکت برای دستگاهی از شرکت دیگر بدون انجام مراحل Validation و سپس verification ممنوع می باشد و قطعا روی نتایج اثر ملموسی خواهد گذاشت و فرآیندی به دور از اصول حرفه ای می باشد.

اما باید این موضوع را مدنظر قرار داد که حتی در صورت استفاده از کیت های با ISI-اختصاصی دستگاه/معرف نمی توان به محض دریافت کیت و بدون انجام فرآیند Verification دست به انجام آزمایش های مربوط به بیماران زد.


در پست های بعدی به صورت مبسوط به چگونگی استفاده استاندارد و علمی از کیت های PT/INR برای دستگاههای مختلف خواهیم پرداخت و به نقاط ضعف و قوت دستگاههای فعلی موجود در آزمایشگاههای ایران خواهم پرداخت.

ایبوپروفن، ترومبوآمبولی وریدی و کوید-19

برای نخستین بار در سال 2006، اثر ایبوپروفن و دیکلوفناک در بروز رخدادهای عروقی مورد توجه قرار گرفت و مشخص شد که این نوع رخدادها در دوزهای بالای این دو دارو افزایش می یابند.

پنج سال بعد مطالعه ای برو روی 20 هزار هلندی صورت گرفت و مشخص شد که مصرف ایبوپروفن خطر آمبولی ریوی را سه برابر افزایش می دهد. و بیشترین خطر مربوط به سی روز نخست مصرف دارو می باشد.

مطالعه ای که پیرو مطالعه قبلی در دانمارک صورت گرفت مشخص کرد که استفاده طولانی مدت از تمام non-aspirin NSAIDs خطر ترومبوآمبولی وریدی را حداقل دو برابر افزایش می دهد.

در مورد کوید-19 و خطر بالقوه بالای بروز رخدادهای ترومبوتیک، نیاز به مطالعات وسیع تری هست تا ارتباط بین NSAIDs و رخدادهای ترومبوتیک به اثبات برسد.

نحوه گزارش زمان پروترومبین (PT):

1) پزشک باید علت درخواست تست را مشخص کند تا متناسب با درخواست وی، آزمایشگاه نتیجه PT را گزارش کند.

2) نتیجه تست PT تنها باید برای بیماران تحت درمان با وارفارین به صورت نسبت همسو شده بین المللی (INR) گزارش شود.

3) در تمام شرایط بالینی درگیر از جمله نارسایی کبدی، انعقاد منتشر درون عروقی (DIC) و بیماران تحت ضد انعقاد درمانی با ضد انعقادی¬های خوراکی مستقیم (DOACs)، نتیجه PT باید به صورت PT-ratio (نسبت زمان PT بیمار به زمان PT نرمال) یا زمان لخته شدن (مخصوصا در مواردی که از سیستم گریدینگ ISTH برای تشخیص DIC استفاده می شود) گزارش شود.

4) از گزارش درصد فعالیت در زمان گزارش نتیجه PT باید اجتناب کرد.

5) باید از گزارش نتایج به صورت Double or triple، یعنی گزارش همزمان زمان لخته شدن، PT-ratio و INR اجتناب کرد.

6) در هنگام گزارش INR، باید دامنه درمانی مناسب نیز همراه با نتیجه تست گزارش شود.

7) در صورت گزارش PT-ratio، باید نتیجه تست همراه با دامنه نرمال آن که در آزمایشگاه به صورت Local تعیین می شود، گزارش شود.

در بیماران مبتلا به کووید-19 با وضعیت حاد و در معرض خطر مرگ، افرایش سطوح سایتوکاین‌ها، کموکاین‌ها و دی-دایمر مشاهده می‌شود. علاوه بر این، در این بیماران نارسایی عروقی نیز مشاهده می‌شود. در مطالعات بالینی، پروتئین C فعال (APC)، به واسطه ایجاد یک فیدبک منفی از التهاب بیش از حد و تولید ترومبین جلوگیری می‌نماید و به این ترتیب مانع آسیب به بسیاری از ارگان‌ها مانند ریه شده و مرگ ناشی از پنومونی باکتریایی را کاهش می‌دهد. APC دارای فعالیت ضد انعقادی و فعالیت‌های مستقیم انتقال پیام می‌باشد که واسطه فعالیت‌های ضد التهابی و ضد آپوپتزی می‌باشد. 3K3A-APC فرم موتانت مهندسی شده APC می‌باشد که خاصیت ضد انعقادی آن کاهش یافته اما ویژگی انتقال پیام آن حفظ شده است. 3K3A-APC فاز 1 و 2 کارآزمایی بالینی انسانی را با موفقیت طی کرده است. مطالعه ای که اخیرا انجام شده است، این فرضیه را مطرح کرده است که 3K3A-APC درمانی موثر در بیماران مبتلا به کووید-19 با وضعیت حاد می‌باشد زیرا التهاب غیرقابل کنترل در ریه این بیماران را کاهش داده و در نتیجه از آسیب به ریه و سایر ارگان‌ها جلوگیری می‌شود.

در مطالعه ای که اخیرا منتشر شده است
1- همانند آنچه دستورالعمل موقت ISTH ارائه داده است و بر خلاف مطالعات دیگر، این مطالعه استفاده از LMWH را در مقایسه با هپارین تفکیک نشده (UFH) در بیماران مبتلا به کووید -19 با ترومبوآمبولی وریدی (VTE) و یا بیماران مشکوک به VTE به دلیل عدم نیاز به مانیتورینگ و کاهش تماس پرستاران و پرسنل آزمایشگاه با ویروس توصیه کرده است.
2- در بیماران با نارسایی کلیوی و کلیرانس کراتینین کمتر از 15-30 ml/min، تجویز UFH را توصیه نموده است.
3- به دلیل اینکه بیماران مبتلا به کووید-19 از ابتدا APTT طولانی دارند، بنابراین برای مانیتورینگ UFH توصیه به استفاده از روش anti-Xa assay، نموده است. در صورت طبیعی بودن aPTT، استفاده از هر دو روش بلامانع است.
4- استفاده از anti-Xa assay در بیماران مبتلا به کووید-19 و مقاوم به هپارین (>35000 واحد هپارین در هر 24 ساعت) توصیه می‌شود.
5- مانیتورینگ روزانه D-Dimer به منظور تعیین نوع و دوز درمان ضد انعقاد راهکاری نادرست می‌باشد. دی-دایمر تنها راهنمایی برای شدت و پیش آگهی بیماری می‌باشد. علاوه بر این، افزایش دوز درمان ضد انعقاد با توجه به دی-دایمر نباید صورت گیرد.

خطای رایج در عدم گزارش زمان APTT کوتاه...
آیا زمان APTT کوتاه را باید گزارش کرد؟
اغلب آزمایشگاهها و کلینیسن ها به زمان APTT کوتاه توجه نمی کنند و در برخی مواقع حتی سیستم اجازه گزارش APTT کوتاه را نمی دهد. اما آیا واقعا زمان APTT کوتاه نباید گزارش شود؟
1) زمان APTT کوتاه در 6 تا 9% آزمایش های روتین APTT مشاهده می شود. چنانچه حساسیت کیت بالا باشد ممکن است این عدد تا 15% نیز افزایش یابد.
2) در یک مطالعه آینده نگر مشخص شد که زمان APTT کوتاه احتمال وقوع عوارض ترومبوامبولیک را تا 10 برابر افزایش می دهد.
3) در مطالعه ای دیگر مشخص شد که یک چهارم افرادی که داری زمان APTT کوتاه هستند دچار عوارض ترومبوتیک می شوند.
4) همچنین درصد بالایی از بیماران دارای low-grade DIC APTT کوتاه می باشند و عدم گزارش APTT کوتاه می تواند به معنی عدم شناسایی این اختلال باشد.
5) علاوه بر این افزایش سطح فاکتور هشت انعقادی که یکی از ریسک فاکتورهای ترومبوز می باشد نیز همراه با زمان APTT کوتاه می باشد.
6) از آنجایی که بیش از 90% بیماران دارای APTT کوتاه، در بررسی هایی که چند هفته بعد یا چند ماه بعد انجام می شود دارای نتیجه طبیعی در آزمایش های انعقادی می باشند، کوتاه شدن APTT احتمالا دال بر وجود یک اختلال انعقادی موقت می باشد که فرد را مستعد بروز ترومبوز می کند، شناسایی این افراد می تواند کمک شایانی به پیشگیری از بروز رخدادهای ترومبوتیک در این افراد می شود.

بنابراین زمان APTT کوتاه باید توسط آزمایشگاه گزارش و توسط کلینیسین مورد توجه و پیگیری قرار گیرد.

چگونه نتایج تست APTT را درست گزارش کنیم؟
به صورت معمول زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (APTT) بر اساس ثانیه (زمان لخته شدن) گزارش می¬شود. اما گزارش نتایج به اشکال مختلف دیگر از قبل درصد فعالیت و نسبت نیز مشاهده می شود.
اما روش صحیح گزارش نتایج APTT به چه شکل می باشد؟
آیا می¬توان همزمان از چند روش گزارش دهی برای APTT در جواب آزمایش استفاده کرد؟
چند نکته در مورد نحوه گزارش نتیجه APTT مهم می¬باشند که باید در هنگام گزارش نتیجه این تست پرکاربرد انعقادی مدنظر قرار داد:
1) نخست اینکه، باید از گزارش APTT به چند شکل در یک جواب آزمایش اجتناب کرد (گزارش همزمان نتیجه تست به صورت ثانیه، درصد فعالیت و Ratio اشتباه می¬باشد). خطایی که به صورت مکرر در گزارش نتایج اغلب آزمایشگاههای کشور دیده می¬شود.
2) از آنجا که اغلب APTT برای پایش هپارین درمانی مورد استفاده قرار می¬گیرد، بهترین روش برای گزارش نتیجه این تست، گزارش آن به صورت نسبت زمان لخته شدن نمونه بیمار به نمونه کنترل یا اصطاحا APTT-Ratio می¬باشد. آخرین دستورالعمل ISTH نیز توصیه به گزارش این تست به شکل Ratio می¬کند، مسئله¬ای که کمتر در کشور مورد توجه قرار گرفته است.
هر چند در مورد شرایط بالینی بجز هپارین درمانی اختلاف نظر وجود دارد اما توصیه می شود:
3) نتیجه APTT حتی برای بیماران با خونریزی یا اختلالات خونریزی دهنده نیز به صورت APTT-Ratio گزارش شود.
4) این موضوع در مورد لوپوس آنتی کواگولانت نیز صدق می¬کند و نتیجه بهتر است به صورت APTT-Ratio گزارش شود.
5) برای گزارش نتایج APTT برای بررسی مقاومت به پروتئین C فعال (APCR)، نیز می توان از APTT-Ratio استفاده کرد. تنها تفاوت در این مورد گزارش این است که APTT-Ratio باید به دو صورت با و بدون افزودن APC خارجی گزارش شود. در این صورت APTT-ratio with-to-without APC پایین دال بر وجود مقاومت به APC می¬باشد.

اهمیت مانیتورینگ پلاکت در بیماران مبتلا به کووید-19
در مطالعه ای که بر روی ۱۴۷۶ بیمار مبتلا به کووید-19 انجام شده است ترومبوسیتوپنی با افزایش مرگ و میر همراه می‌باشد. در بین این بیماران، در 238 بیمار کاهش و در 306 بیمار ترومبوسیتوپنی مشاهده شده است.
مطالعه دیگری چندین نکته ارزشمند دیگر در ارتباط با کاهش پلاکت‌ها منتشر کرده و نشان داده است که پلاکت ها نقشی فراتر از انچه در فرآیندهای هموستاتیک مشاهده می‌شود، دارند.
1- کووید -19 با ترومبوسیتوپنی قابل توجه همراه نمی باشد و تنها 20% از بیماران شمارش پلاکت