КПТСР и травма насилия. Психологическая помощь

24 ноября в 18.00 по Москве
мы поговорим с Софией Мусифуллиной, онкопсихологом, резиденткой проекта "Чистые Когниции", руководительницей отдела супервизий в образовательном проекте "Сад", соосновательницей проекта "Психосалат» и ведущей курсов для психологов
о том, как влияет личный травматический опыт терапевта на его профессиональный путь.

Помогают или мешают психологу личные травмы?
Чем не стоит делиться с клиентом, а чем поделиться полезно?
А как влияет опыт личной терапии и преодоления травм?

И к этому эфиру приглашаем вас подключаться! Ждём ваши вопросы и комментарии!

24 ноября выложу ссылку на зум.

Сейчас будет два анонса - запланировала эфиры на тему травмы.

Сначала сигналы, свидетельствующие о возможной комплексной травме у клиента ( не обязательно, что это она):

◦ Ощущение серьезных пропусков в истории клиента. Забытое детство. Выпавший период после какого-то события, например, после развода родителей

◦ Избегание, нежелание касаться определенных тем

◦ Холодные дистантные отношения в родительской семье, сопровождаемые сильной виной, стыдом и обидой / хаотические, вторгающиеся в границы / внешне близкие, но с избеганием определенных тем

◦ Вовлечение в повторяющиеся деструктивные сценарии отношений.

◦ Сложность с присвоением достижений. Активный внутренний критик.

◦ Напряженно работающие защитные механизмы: клиенту часто тревожно, он без причины раздражается, испытывает сильную жалость, старается кого-то спасать, у него могут быть зависимости и т.п.

◦ Он рассказывает о диссоциации («я быстро забываю обиды»), дереализации ( «как будто все ненастоящее»), деперсонализации ( как будто это не я, будто смотрю свою жизнь со стороны), диссоциации от телесных ощущений ( перестаю чувствовать свое тело)

Что я забыла?
И про то, как опознавать актуальное насилие тоже поговорим, но позже.

Итак, почему мы не сразу видим травму и насилие?

Во-первых, очевидное: диссоциация, которая прячет травму от других, а прежде всего от себя. Она может быть неполной, когда человек только приблизительно догадывается, что служит причиной всех его тяжелых состояний, он помнит, но как будто не придает значения. Или же абсолютной, когда он как будто даже не подозревает, что что-то плохое с ним происходило.

Во-вторых, стыд. Рассказывать о насилии может быть стыдно, даже если ты ради этого пришел. И тогда мы слышим эвфемизмы « у нас бывают ссоры», «он не простой человек», «я немного вышла из себя» вместо «мы орем и угрожаем друг другу убийством», «он контролирует каждый мой шаг» или «я схватила его и ударила».

В-третьих, страх вновь переживать тяжелые чувства. Но обычно если причина в этом, клиент говорит, что травма или насилие есть, просто он не готов с ней работать.

Это причины со стороны клиента. Но есть еще и причины терапевта.

Мы можем не опознавать насилие и травму, не считать их чем-то значимым, если у нас есть подобный диссоциированный опыт. Наши диссоциирующие части будут фильтровать и изолировать от нас такую опасную информацию.

Нам также может становиться стыдно и неудобно о чем-то спрашивать или обращать внимание. Или больно и неприятно касаться сложных тем в разговоре.

В следующем посте поговорим о том, как это все заметить.

Травма и насилие довольно неочевидны в момент первой диагностики. Да и позже не так легко их заметить.

Лет пятнадцать назад я работала в московской службе психологической помощи и у нас был опрос для специалистов - сталкивался ли кто-то в работе со случаями насилия. По результатам подсчета оказалось, что клиенты обращаются с этим редко, типа в 5% случаев. Сомневаюсь , что их действительно было пять процентов. И, наверное, если бы опрос проводили сегодня, то цифры были бы другие.

Почему мы можем не видеть травму и насилие?

Вот, например. Женщина около тридцати работает программистом в IT, в счастливом браке. Решила прийти в терапию как будто из рациональных соображений - что это ей наверняка в чем-то поможет, но не то, чтоб сильно нужно. Был целый список маленьких, почти неуловимых жалоб: часто злюсь, много контролирую, бывает тревожно. Самое заметное - не любит общаться и не доверяет чужим людям, и считает чужими всех, кроме мужа. Не может принимать похвалу, в этот момент напрягается и отстраняется, чтобы не втягиваться в отношения с тем, кто хвалит. Чувствует высокую ответственность за все и предлагает помощь сразу, пока даже ее никто не просил. Мои чувства такие - я ощущала холод и пустоту во время наших сессий. Как будто мы говорим ни о чем и о чем-то точно не говорим. В остальном все очень хорошо - любимый муж, путешествия, достаток. Ну и что бы вы предположили?

Или, например, женщина приходит по поводу своих отношений с детьми. Ей с ними сложно, она каждый раз боится с ними оставаться, хоть и проводит с ними почти весь день. Муж надежный, верный, заботливый, работает врачом. Она не работает, сидит с двумя близнецами десяти лет. При этом влюблена в какого-то странного мужчину, связанного с криминалом, который активно ее соблазняет, но пока она сохраняет верность мужу. Детства своего она не помнит, отношения с мамой хорошие.

Вот молодой мужчина, лет тридцати, с творческой профессией, очень реализованный, выбирает девушку, которая его отвергает и ее надо постоянно спасать. Чем он и занимается в свободное от работы время. Про родительскую семью и детство говорить совсем не хочет - это уже далекое прошлое, зачем его ворошить. Помогите спасти девушку.

Вот так могут выглядеть клиенты с тяжелым КПТСР и опытом насилия в начале терапии.

Давайте обсудим: задаете ли вы какие-то специальные вопросы на первых сессиях? На что вы обращаете внимание? И какие для вас «красные флаги» ?

Должна признаться, я стала читать значительно меньше, чем раньше. Времени мало и потребность тоже уменьшилась. Поэтому хочется сразу только самое-самое, а это не всегда легко найти.
Делюсь тем, что мне было полезно по теме травмы за последнее время:

Найп Д. EMDR: Полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации

Ремко ван дер Вайнгаарт Рескриптинг в воображении. Теория и практика

Джулиан Д. Форд, Кристин А. Куртуа Терапия комплексных посттравматических стрессовых расстройств у взрослых. Научные основы и терапевтические модели

Сандра Полсен. Глазами травмы и диссоциации

Дж. Уорли. Селф-терапия. Разбуди внутреннего ребенка

Внутренние семейные системы. Пособие по обучению системным навыкам (Internal Family Systems: Skills Training Manual)

Мои разные «я». Что такое субличности и как знание о них поможет проработать травмы

Долорес Москуэра Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR

Поделитесь, что из интересного по травме знаете вы?

Мы начинаем, подключайтесь, коллеги!

Коллеги, вот такой вопрос мне поступил - что бы я порекомендовала посмотреть на тему травмы. А я не самый большой специалист в этом. Недавно искала сериалы, которые можно было бы анализировать, в том числе здесь. Нашла, как минимум, Олененка, Медведя , Большую маленькую ложь, Уборщицу.

Что бы вы еще порекомендовали?

Вот, на мой взгляд, о чем свидетельствует ощущение несправедливости.

Справедливость - это значит, что все идет в соответствии с правилами, которые негласно подразумеваются или о которых мы договорились.

У нас с тобой было яблоко, мы разделили его пополам. Это справедливо. Дальше возникают различные обстоятельства ( а чье яблоко, а кто более голодный; а кто съел еще конфету и так далее). Но об этом можно договориться и все же решить по справедливости. Если мы выросли в более-менее здоровых отношениях, мы в среднем рассчитываем на равенство, честный обмен, поддержку слабых со стороны сильных, любовь со стороны близких и много на что еще, например, на справедливый суд, свободу слова и прочие права человека. И поэтому если у нас было яблоко, а ты съел его один - это несправедливо. И возмущаться этим - тоже часть здоровых отношений. В этом месте есть гнев, но нет беспомощности.

Дети, которые привыкли к словесным унижениям, не ощущают в оскорбительных словах несправедливости, как и в съеденном без них яблоке. Эти события всего лишь подтверждают их знания о мире и о своем месте в нем. Они знают, что так обычно и бывает. Но при этом от неожиданного физического наказания ребенок скорее всего ощутит несправедливость и одновременно беспомощность, так как сделать с этим он ничего не может .

Отсюда возникает гипотеза: у нас в голове, определенно, есть карта реальности. Она помогает нам планировать и достигать целей. Она динамическая и постепенно меняется. Какой бы ни был мир, если мы научились с ним взаимодействовать, мы считаем его нормальным и включаем в эту карту.

Но иногда карта оказывается неверна. И сначала мы стараемся поменять реальность, то есть возмутиться нечестно съеденным яблоком. Но когда реальность менять нет никакой возможности ( как во втором примере), на ней образуется белое пятно, и оно на какое-то время угрожает заблокировать всю карту. Как же с этим справляется сознание? Правильно, с помощью реакции травмы.

Таким образом, я думаю, что несправедливость - это маркер сбоя в нашей карте реальности - что-то идет не по правилам. Ну, и если справедливость не восстанавливается или принципиально не может быть восстановлена, тогда мы ощущаем и беспомощность тоже. А дальше включаются механизмы травмы - диссоциация и защитные механизмы. И благодаря им карта реальности вновь работает, но при этом меняется. Теперь мы знаем, что на ней есть опасные места, мы их избегаем и стараемся разными способами в них не угодить. И в этом изменении и проявляется основная работа травмы как адаптивного механизма.

Хочется немножко еще подумать на эту тему:
А почему тогда люди повторяют травматические сценарии?
А если в какой-то объективно несправедливой ситуации человек не чувствует несправедливости, это означает, что он не травмируется?
Ну, и конечно, что с этим делать в терапии?

Вот обещанный пост про несправедливость.

Переживающие травму вместе с беспомощностью часто ощущают острую несправедливость происходящего. И когда мы в терапии реконструируем события, это чувство всплывает: как она так могла? почему именно со мной это все произошло? почему никто не вмешался?

Также оно служит драйвером для повторения травматического сценария - человек пробует вновь и вновь получить поддержку от отстраненного родителя; выбирает «сильного» партнера, «который защитит», а тот вместо этого на него нападает; старается что-то доказать в коллективе, но раз за разом получает отвержение. Так что восстановить справедливость получается далеко не всегда.

А даже если получается, человек чувствует в этом подвох и ненадежность - а точно ты меня любишь? а надолго ли все это? возможно, это ошибка или случайность.

Так что переживание несправедливости интересное и важное в нашей работе. Давайте его обсудим.

Как вы считаете, о чем оно свидетельствует?
Почему так часто сопровождает травму?
и что с ним делать в терапии?

Коллеги, хочу вас позвать принять участие в разговоре, который затеяли мы с Еленой Архиповой. Елена клинический психолог, терапевт искусствами (EAT), арт-терапевт, супервизор и автор тг-канала «От теории к практике».

А говорить мы будем о возможностях арт-терапии в работе с травмой.

Приходите в следующий вторник 4 ноября в 19.30 по Москве в зуме. Ссылку выложим прям накануне, чтобы всякие плохие/веселые люди не портили нам разговор.

Думаю, обсудим:

Из каких этапов состоит работа с травмой?
Какие арт-терапевтические методы и идеи подходят на том или ином этапе терапии КПТСР и есть ли ограничения в этой работе?
Как знания о травме через арт-терапию дают возможность создать для клиента пространство восстановления?
Где именно арт-практики становятся особенно поддерживающими для людей с опытом ПТСР и КПТСР?

Но это живой диалог и никогда не знаешь, в какую сторону он повернет. Если у вас есть вопросы, которые вы хотели бы задать - это тоже будет можно. Или пишите их здесь, а мы ответим.

Про стыд

Готовились сейчас с Наташей Казанской ( она ассистирует на моем курсе) к завтрашней практике. Тема про стыд, долг и вину.

Обсуждали, в том числе, как много стыда в детстве и в подростковом возрасте. Вспомнили разные стыдные события своего прошлого.

Я, например, описалась в детском саду на тихом часе, тайно унесла простынку и прятала ее еще год за диваном, как будто скрываю труп. Думала, что унесу эту тайну в могилу и меня заливало краской от пережитого чуть ли не лет до тридцати, пока мне не надоело и я не поговорила об этом на учебной тройке.

С большей частью стыда удалось успешно расправиться, например, если пришли гости, а у тебя грязно и вещи валяются. Если уснул днём и будто все в жизни пропустил. Или если на вечеринку все пришли в вечерних платьях, а ты как будто из лесу или с рыбалки. Или даже еще хуже - все расслабленные в майках, а ты внезапно в вечернем платье. Или напишешь пост, а под ним совсем мало лайков или вообще нет. Или дети обнаружили у тебя тиндер. Или с моей фигурой и возрастом ходить в купальнике по пляжу. Но кое-что еще остается, а временами и новое нарастает. Сейчас поговорили и обнаружила эти наросты.

А терапевту, как мне кажется, надо все время с ними разбираться, осознавать и оставаться свободным и довольно гибким. Такая личная духовная практика.

Я не имею в виду, что не должно быть ничего стыдного. Стыдного на свете много. Но оно должно согласовываться с твоими реальными ценностями. Пошел против них - да, это стыдно. А пошел против неких общественных представлений - молодец, ничуть это не стыдно.
Наоборот, так вырастает реальная опора на себя. Если терапевт эту опору вырастил у себя, проще помочь это же сделать клиенту.

В продолжение предыдущего поста:

Почему, мне кажется, психологу важно понимать детали того, откуда взялись симптомы клиентов?

Во-первых, чтобы не патологизировать клиентов. На месте такого ребенка попробуй еще найди лучший выход.

Во-вторых, это помогает строить гипотезы и помогать клиенту увидеть обстоятельства, сформировавшие его поведение. Какие-то клиенты легко вспоминают эти истории, а у кого-то все это страшное детство диссоциировано, и ему кажется, что он ничего не помнит. Приводя примеры как это бывает, мы оживляем их память ( помним при этом о безопасности работы с травмой, конечно).

И, в -третьих, чтобы помогать проводить дифференциацию между тогда и сейчас. Не всегда человек видит различия, не помнит чему научился за годы, прошедшие с детства. Помочь это осознать - уже большое продвижение.
Клиенты в этом месте чувствуют примерно так : «раньше меня как будто не было, а сейчас я есть, я важна для себя самой», «я увидел, что мне больше нечего скрывать. Это сделало меня сильным, а не таким уязвимым, как в детстве».

Еще про один аспект опор и ресурсов при КПТСР.

Иногда наши клиенты очень одиноки. Никого кроме мужа и детей. Никого, кроме двух собак. Никого, совсем .

В мои школьные годы папа пил, мама на него ругалась, иногда рукоприкладство было с обеих сторон. А я все думала, что их проблемы от меня. Вот если бы меня не было, не было бы их ссор. Потом с этим чувством я приходила в школу и не была популярным ребенком. Одной девочке я рассказала о том, что у нас происходит дома, она всем пересказала. Было неприятно. Потом я ощущала, что от дружбы с другими детьми есть какая-то опасность. Но и одиночество было для меня тяжело. Пробовала завести друзей, но так ничего не удавалось.

Отец принимал наркотики. Дома было страшно и туда не хотелось. К тому же у нас был ремонт и, в основном, ванна не работала. У меня не было нормальной одежды, сложно было помыться. Я часто опаздывала из-за того, что собраться куда-то было проблемой. Поэтому в школе одноклассники не жаждали со мной дружить. К тому же, я старалась ни о чем не рассказывать.

Смотрите, дети становятся носителями и заложниками семейной тайны. Разглашение ее воспринимается как предательство. Поэтому все люди кажутся опасными, потенциальными предателями. Близость и открытость тесно переплетена со стыдом.
Вот так и вырастает это одиночество. Но не всегда, конечно. Некоторые в таких же жестких ситуациях как-то обходят эти препятствия и заводят друзей. Тоже было бы интересно понять за счет чего.