Medical Professionalism

Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism: Optimizing Clinical Learning Environments in Becoming and Being a Physician: A Position Paper of the American College of Physicians

http://annals.org/aim/fullarticle/2673507/hidden-curricula-ethics-professionalism-optimizing-clinical-learning-environments-becoming-being

ساعت شش و ربع صبح است. دو دست کوچک روی شانهام مالیده میشوند. «بابایی، میآیی با من بازی کنی؟» پسر 5 سالهام معصومانه در گوشم زمزمه میکند. دو دختر بزرگترم بعد از این همه سال میدانند که چه نباید بکنند. سرم را بر میگردانم و میگویم: «البته. چند دقیقه صبر کن عزیزم.» اما همین چند دقیقه به یک ساعت تبدیل میشود و حالا وقت آن است که روزم شروع شود. متاسفانه وقتی برای آنچه که واقعا اهمیت دارد نمانده است. با ناامیدی به خود میگویم که بعدا جبران خواهم کرد. میدانم که چنین فرصتهایی چقدر دیر به دست میآیند. در حالی که با عجله آماده بیرون رفتن از در میشوم، صدای خانواده دلبندم را میشنوم که بر سر میز صبحانه نشستهاند. آسایشی که بر گفتگویشان حاکم است، و صدای خندههای نازشان با بوی قهوه آمیخته است. مغزم هنوز خسته است. «دوستتان دارم عزیزان دلم.» و خداحافظی. قدم در خیابان میگذارم. با خود میاندیشم که حرکت کردن در مرز عشق به خانواده و مسوولیتپذیری حرفهای چقدر حساس است. امیدوارم خانواده خوبم مرا درک کنند. آیا ممکن است روزی دلیل همه آن فرصتهای از دست رفته را متوجه شوند؟ امیدوارم که چنین باشد . . .

Waxman S. 2:32. Annals of Internal Medicine. November 21, 2017; 167: 752.

دو و نیم صبح
مترجم: دکتر امیرعلی سهرابپور

ساعت دو و نیم صبح است. صدای پیجرم سکوت را میشکند. از تخت بیرون میپرم. کمی گیج هستم و ضربان نبضم را در سرم احساس میکنم. تلفن را بر میدارم و شروع به گرفتن شماره بیمارستان میکنم. صدایی خسته از سوی دیگر جواب میدهد. «الان خودم را میرسانم.» آهی میکشم و قطع میکنم. در تاریکی پاورچین به سوی دیگر اتاق میروم و بی سر و صدا لباسهایم را عوض میکنم. «مراقب خودت باش!» صدای همسرم را میشنوم و از گوشه چشم او را میبینم که در تخت جابجا میشود. حدود بیست سال است که همین جمله او مرا در مسیر رانندگی تا بیمارستان محافظت کرده است. «ممنونم عزیزم.» این جمله را نجوا میکنم تا آرامش شب برهم نخورد.
وقتی در تاریکی شب سوار خودرو میشوم، دستها و پاهایم هنوز خواب هستند و در سینهام احساس خستگی مفرط میکنم. چراغهای جلوی ماشین مسیر را روشن میکنند. رادیو را بلند میکنم تا حواسم بر جاده متمرکز شود و خوابم نبرد. به یاد میآورم که چند صد بار تاکنون این مسیر را در چنین ساعات بیوقتی طی کردهام. آیا من تنها راننده این جاده در این ساعت هستم؟ حتی یک ماشین غیر از من در جاده نیست، در حالی که تا ساعاتی دیگر و با نزدیک شدن به زمان طلوع خورشید، تمام سطح این جاده پر از خودرو خواهد شد.
با گذشت چند دقیقه انگار مغزم ناگهان از حالت استراحت به فعالیت تغییر وضعیت پیدا میکند و شروع به اندیشیدن به مکالمه تلفنی چند دقیقه قبل میکنم. به همه جزئیات فکر میکنم و تمام سناریوهایی که ممکن است در انتظارم باشند را در ذهن مرور میکنم. خود را آماده یک نبرد یا مبارزه میکنم و میروم تا درگیر یک بازی دیگر مرگ و زندگی شوم.
بالاخره پارک میکنم. از در بخش اورژانس که وارد میشوم، چشمانم به سرعت به نور عادت میکنند و حالا دیگر ذهنم کاملا هشیار است. از این زمان به بعد، همه چیز به صورت خودکار انجام میشود. سرعت بالا میگیرد و توالی سریعی از رویدادها اتفاق میافتد. گفتگوی سریعی با تیم پزشکان اورژانس، نگاهی به نوار قلب بیمار، مرور نتایج آزمایشها. خانواده بیمار هم هستند؟ شتافتن به سوی کتلب، دادن دستوراتی به اعضای تیم. هرکس دقیقا میداند که چه باید انجام دهد، انگار که تمام حرکات ما به صورتی موزون بارها تمرین شده باشند، دهها، صدها، و شاید هزاران بار. پروسیجر شروع میشود، اطلاعات به سرعت تحلیل میشوند، برنامه درمان مشخص میشود، اجرا میشود، و نتیجه مشخص میگردد. هیچ زمانی برای تلف کردن وجود ندارد. هیچ حرکت اضافی نباید انجام شود. هیچ مجالی برای اشتباه کردن نیست. همه اعضای تیم به خوبی این را میدانند. همه ما یک هدف داریم. وقتی کار تمام میشود، تازه علایم خستگی را در انعکاس خمیازهها میبینی. «این یکی هم از مرگ حتمی نجات پیدا کرد.» این را به اعضای تیم میگویم. انگار که همه ما پاداش کارمان را در سکوت گرفته باشیم. کسی هورا نمیکشد. کسی جیغ نمیزند. کسی مدالی دریافت نمیکند. فقط احساس رضایت از این که کاری به تمام و کمال انجام گرفته است. زندگیای نجات پیدا کرده است. خانوادهای از یک تراژدی رهیده است. بعد هم چند تماس تلفنی، صحبت با تیم بستری کننده بیمار، ملاقات با خانواده او، و پر کردن فرمها.
وقتی سوار ماشین میشوم، ساعت پنج و نیم صبح است. در راه برگشت به منزل هستم. میروم تا بقیه استراحت شبم را به دست آورم، انگار که از من دزدیده شده است. سمت شرق آسمان به رنگ زرد و نارنجی روشن در آمده است. آفریدگار هنرمند جهان بر تابلوی آسمان نقشی تازه میزند. با خود میاندیشم که تاکنون چند طلوع خورشید را در این مسیر شاهد بودهام؟ جادهای که موقع آمدن سوت و کور بود، اکنون با صوت و حرکت ترافیک همراه شده است. اخبار صبحگاهی رادیو مرا بیدار نگه میدارد. چند بار شیشه ماشین را بالا و پایین میزنم. و بالاخره به منزل میرسم. وقتی وارد میروم، گربهها با نگاهشان حضورم را تایید میکنند. هنوز صبح آنان هم شروع نشده است. پاورچین تا اتاق خواب میروم. سعی میکنم به سکوت احترام بگذارم. به سرعت لباسهایم را عوض میکنم و بدون سر و صدا به درون رختخواب میخزم. «مریضتان چطور بود؟» نجوایی را از کنارم میشنوم. «عالی.» همین کافی است که معلوم شود بیمار حالش خوب است. نمیخواهم باقیمانده شب را خراب کنم. حالا دیگر سرم روی بالش آرام گرفته است. به خودم میگویم، حتی یک ساعت خواب بیشتر حالم را بهتر میکند. مغزم اما هنوز فعال است، و سعی میکنم آن را هم خاموش کنم. چشمهایم را میبندم و نفس عمیق میکشم. دست آخر بیهوش میشوم.

یک شب دیروقت، بعد از ترک بیمارستان، در حالی که تنها در ایستگاه مترو ایستاده بودم، نگاهم روی ریل‌های مترو خیره شد. به قدری حواسم پرت بود که حتی صدای غرش مترو را که از فاصله نه چندان دور به من نزدیک می‌شد نمی‌شنیدم. هوا سرد بود، اما چیزی که به خاطر می‌آورم سرمای هوا نبود، بلکه احساس تخلیه فیزیکی و عاطفی بود، و این که دیگر چیزی برایم باقی نمانده است، احساس می‌کردم تمام وجودم خشک و بی‌مایه شده است. خود را ناتوان در مراقبت از بیماران و عاجز از ادامه دوران رزیدنتی در این رشته میدیدم. دیگر تحمل حتی یک روز دیگر را نداشتم، و هیچ راه نجاتی هم نداشتم، هیچ کس قرار نبود مرا از آن وضعیت نجات دهد.
نگاهم همچنان به ریل‌های مترو دوخته شده بود. از ذهنم گذشت که اگر سُر می‌خوردم و روی ریل‌ها می‌افتادم، چقدر ناگهان از شرّ این همه کار و مسوولیت نجات پیدا می‌کردم. احتمالا دیگران درباره من می‌گفتند که او در مسیر تلاش برای پزشک شدن بوده، و قربانی یک حادثه وحشتناک شده است؛ شاید خوابش برده و روی ریل‌ها افتاده است. درست است که این به معنای مرگ من بود، اما مرگی با افتخار و با هویّتی محفوظ. در حالی که دیگر لازم نبود منتظر صبحی باشم که تحمل ملاقاتش را نداشتم. زندگی من مثل یخی بود که در حال ذوب شدن بود، یک تلاش نافرجام که پایانی برایش متصوّر نیست ... و من می‌خواستم به آن خاتمه دهم.
یادم نیست چند وقت آنجا ایستادم و به ریل‌های مترو نگاه کردم. شاید فقط چند دقیقه بود، چرا که با سر و صدای بلند قطار از افکارم بیرون پریدم. خود را از لای در مترو به داخل کشاندم و راهی خانه شدم.
چند روز بعد هم به همان منوال گذشت. هرگز موفق نشدیم بیش از دو سه نفر بیمار را در هر روز ترخیص کنیم، و دست آخر چیف رزیدنت تصمیم گرفت که در دو سه کشیک اجازه ندهد بیماری در سرویس ما بستری شود تا تعادل دوباره به سرویس‌ها باز گردد.
هر شب موقع رفتن به خانه، به ریل‌های مترو نگاه می‌کردم. به تدریج ذهنم شفاف‌تر شد و دیری نپایید که احساس شرم بر من مستولی شد. شرم از این که روزی روی این ریل‌ها بپرم با این تصور که مرا از زندگی سرتاسر نکبت رهایی می‌بخشد. در این روزها با حسّ قدرتمند تردید به مبارزه برخاستم. تردید در مورد توانایی‌ام در کار بالینی، کارامدی و مهارت‌های سازمانی‌ام، قدرت عملکردم در شرایط سخت و تحت فشار. آیا من برای این کار ساخته نشده بودم؟
بالاخره من زنده از آن روتیشن گذر کردم. مثل این که نفسم را به اندازه کافی نگه داشته بودم و فرصت پیدا کرده بودم که از زیر آن بالش خفه کننده بیرون آیم. الان که فکر می‌کنم می‌بینم من واقعا به «سیم آخر» زده بودم: افسرده و درمانده و شرایطی که بعدا تشخیص دادم تمایل به مرگ برای فرار از موقعیتی است که به نظر بدتر از مرگ می‌آید.
با کمال صداقت می‌توانم بگویم که مابقی دوران سال اول و سال‌های بعد رزیدنتی برایم بسیار دوست‌داشتنی بود. وقت‌هایی بود که حتی سخت‌تر از آنچه در آن ماه طوفانی بر من گذشت، کار می‌کردم و از دیدن خانواده‌ام محروم می‌شدم. وقت‌هایی هم بود که از نظر عاطفی خود را مقهور و منفعل احساس می‌کردم، اما هرگز حسّ «سیم آخر» دیگر به سراغم نیامد، و درست نمی‌دانم چرا . . . .
من از روتیشن آن ماه درس‌های زیادی آموختم. اکنون می‌دانم که در آن ماه احساس «به بن‌بست رسیدن» داشتم. یاد گرفتم که چیف رزیدنت برای پیشگیری از وقوع چنین شرایطی چه وظایفی دارد. آستانه شخصی من برای کار و تلاش، کارامدی، و خستگی به قدری افزایش یافت که تا پیش از آن تصورش هم برایم ممکن نبود. سطح تحمّلم بسیار بالا رفت، و خاطرات بسیاری هم برایم ایجاد شد که می‌توانم با دیگران در میان گذارم.
گاهی فکر می‌کنم که آیا گذراندن آن روتیشن، ارزشش را داشته یا خیر. هرچه باشد من بعد از آن تجربه، رزیدنت بهتری و حتی پزشک بهتری شدم. آیا این هدف‌ها وسیله را توجیه می‌کنند؟ پاسخ بی قید و شرط من به این پرسش «خیر» است. هیچ چیز نمی‌تواند توجیه کننده مراقبت بد از بیماران و در خطر قرار گرفتن آنها باشد؛ و فرسودگی و درماندگی تا سرحدّ طاقت؛ و نزدیک شدن به مرز افسردگی و افکار خودکشی؛ و رسیدن به مرحله‌ای که همه چیز انسان شامل ارزش ادامه زندگی، انتخاب شغل آینده، و مسیر زندگی زیر سوال برود.
اکنون من به عنوان یک عضو هیات علمی، در جایگاهی هستم که می‌توانم برای کاهش خطرات دوران رزیدنتی پزشکی کاری انجام دهم. تردیدی نیست که تجربه انباشته من در دوران دانشکده و رزیدنتی مرا وا داشته که در پی تغییر و اصلاح سیستم باشم و تلاش کنم که این شرایط را از پیش روی پزشکان آینده برچینم. امید که بتوانم.


Muller D. Rock bottom. Annals of Internal Medicine. 2017; 166:907-8.

سیمِ آخر
مترجم: دکتر امیرعلی سهراب‌پور
داستانی که تعریف می‌کنم مربوط به یک زمستان سرد است، زمانی که چند ماه از سال اول رزیدنتی‌ام گذشته بود، تازگی و هیجان از کار رخت بربسته بود، با کمبود خواب مزمن دست و پنجه نرم می‌کردم، به ندرت آفتاب را می‌دیدم، و سرمای هوا تمام ظرفیت‌های عاطفی و جسمی‌ام را تحلیل برده بود.
همه چیز خیلی خوب شروع شده بود. به این فکر می‌کردم که روتیشن من قرار است تا چند ماه در آن بیمارستان که یکی از مراکز اصلی آموزشی و درمانی شهر است بگذرد، جایی که تمام اسطوره‌های بالینی و اساتید بزرگ در آن جمع بودند. بیماران پیچیده از سرتاسر دنیا با بیماری‌های عجیب و غریب و گاه پیشرفته به بیمارستان ما می‌آمدند. از آن مهمتر، بیمارستان ما یک مرکز جنرال بود و می‌دانستیم که نسبت به مراکز دیگر آموزشی دانشگاه‌مان در این مرکز از خودمختاری بیشتری برخورداریم و بر خلاف بیمارستان‌های دیگر، اساتید کمتر در کار ما مداخله میکنند و در جزئیات وارد نمی‌شوند. یک ویژگی بسیار خوب دیگر هم این بود که آن بیمارستان از آپارتمانی که من و همسرم و دو فرزند خردسالم در آن زندگی می‌کردیم، به اندازه سه ایستگاه مترو فاصله داشت. به جای آن که روزها لازم باشد یک ساعت را از خانه تا بیمارستان طی کنم، حالا دیگر از امتیاز چند دقیقه خواب بیشتر و گذران اندکی وقت بیشتر با خانواده برخوردار شده بودم. حتی در مورد رزیدنت سال بالا هم شانس با من بود. او پسری باهوش، مهربان و سخت‌کوش بود. خلاصه همه چیز خوب بود.
در بخش ما چند سرویس وجود داشت. بعد از حدود یک هفته، تعداد بیماران بستری در سرویس ما که در روز اول اندکی بیش از سایر سرویس‌ها بود، رو به افزایش گذاشت. به جای چرخه معمولی بستری و ترخیص، تعداد بیمارانی که در هر کشیک برای سرویس ما می‌خوابید نسبت به بیمارانی که ترخیص می‌شدند بیشتر بود و این وضعیت چند روز تکرار شد.
در ابتدا مشکل مهمی به نظر نمی‌رسید. کافی بود قبل از رفتن به خانه، چند شرح حال بیشتر بگیریم، چند جواب آزمایش بیشتر را سوال کنیم، و چند وقت درمانگاه برای بیماران ترخیص شده هماهنگ کنیم. اما خیلی زود مثل یک بهمن، کارهایمان بیشتر و بیشتر شد. هرچه تعداد بیماران بستری زیادتر می‌شد، کارامدی ما افت بیشتری می‌کرد و جواب دادن به مشاوره‌ها و نوشتن خلاصه‌ پرونده و گرفتن جواب آزمایشات بیشتر به تعویق می‌افتاد. کار به جایی رسید که من و رزیدنت سال بالایم فرصت رفتن به موقع به خانه را پیدا نمی‌کردیم.
چیف رزیدنت که متوجه افزایش بیماران سرویس ما شده بود، سری به ما زد و پرسید که آیا همه چیز مرتب است؟ و آیا مایل هستیم که برخی از بیماران‌مان را در سایر سرویس‌ها پخش کند؟ پاسخ من و رزیدنت سال بالا این بود که نیازی به این کار نیست. کافی بود کمی زودتر به بیمارستان بیاییم و کمی دیرتر بیمارستان را ترک کنیم، کمی بیشتر تلاش کنیم تا عنان کار دوباره به دستمان بیفتد. این امتناع ما از درخواست کمک، برخاسته از حس مسوولیت‌پذیری ما نسبت به بیماران بود، اما از سوی دیگر خجالت هم می‌کشیدیم از این که ضعیف به نظر برسیم. این در حالی بود که رزیدنت‌های سرویس‌های دیگر به احتمال زیاد خوشحال می‌شدند اگر می‌توانستند کمکی به ما کنند.
این شد که ما بیشتر در گردابی که برایمان درست شده بود فرو رفتیم. صبح‌ها زودتر بیدار می‌شدم و شب‌ها دیرتر به منزل می‌رفتم. خیلی زود فکر رفتن به گردش و تفریح با بچه ها را، و وقت گذاشتن برای یک صحبت معمولی با همسرم را از سر بیرون کردم. وقتی به خانه می‌رفتم همگی خواب بودند و صبح روز بعد هم در حالی که خواب بودند خانه را ترک می‌کردم.
گذران روزها برایم مثل یک فیلم تار و موهوم شده بود، گردبادی از کار و کار و کار، فهرست کارهایی که باید انجام می‌شدند و هیچوقت به آخر نمی‌رسیدند. وقتی تعداد بیماران سرویس ما به 20 رسید، دیگر حتی آنها را نمی‌شناختم و از یاد می‌بردم که برنامه درمانی هرکدام چیست. وقت نداشتم ناهار بخورم، وقت نداشتم از کسی چیزی بپرسم. به قدری همیشه مشغول بودم که هیچ وقت رزیدنت‌های سال یک سرویس‌های دیگر را نمی‌دیدم. کارهای ناتمام، تماس‌های تلفنی که باید گرفته می‌شد و هنوز نگرفته بودم. رزیدنت سال بالایم را هم به ندرت می‌دیدم چون او هم مثل من در حال دویدن و پیگیری کارها بود. احساس می‌کردم بالشی روی سرم است و دارم خفه می‌شوم، و نفسم به سختی بالا می‌آید. در پایان هر روز احساس درماندگی می‌کردم، انگار که یک آدم آهنی هستم. خود را موجودی بی‌فایده و ناکارامد احساس می‌کردم و بدترین چیزی که از ذهنم می‌گذشت، یاد صبح روز بعد بود که دوباره تمام این کارها را از نو باید انجام می‌دادم.

تست صندلی ماشین برای نوزادانِ کم وزن در آی‌سی‌یو الزامی است و‌ تا مادر یا پدر، صندلی ماشین فراهم نکند نوزاد نمی تواند به خانه برود. بخش ما این صندلی ها را به قیمت بیست دلار به خانواده های کم‌درآمد می فروشد تا مجبور نباشند بروند صندلی‌های گرانقیمت از فروشگاه‌های شهر بخرند.
دیروز صبح موقع راند نوزادی را مرخص کردم. اما سرپرستار گفت این بچه هنوز نمی تواند خانه برود چون صندلی‌های ما تمام شده و مادرش هم گفته تا بعد از سال نو که حقوقش را بگیرد نمی تواند صندلی ماشین بخرد.
وقت راند نیمه شب دیدم تخت نوزاد خالی است و نوزاد به خانه رفته است. ماجرا را پرس و جو کردم. گفتند پرستار نوزاد بعد از تمام شدن شیفتش رفته و از فروشگاهی در جورج تاون برای آن مادر صندلی ماشین خریده است.
تمام شب فکر می کردم آن پرستاری که روز کریسمس دوازده ساعت کار کرده، بعد خسته و کوفته توی سرما و یخبندان رفته از آن طرف شهر برای نوزادِ زنی دیگر صندلی ماشین خریده و دوباره به محل کار برگشته با خودش چه قراری گذاشته یا چه فکر می کرده؟
این موقع هاست که فکر می کنم شاید هنوز کورسوی امیدی به بشریت مانده است. هنوز روزی وجود دارد که از خودگذشتگی درآن پر رنگ تر از خودخواهی و منیت های بادکرده است.
واشنگتن-دکتر مژگان قاضی راد

منبع: فیس بوک دکتر مژگان قاضی راد - متخصص نوزادان و هیات علمی دانشگاه جورج واشنگتن